RESUMEN
A pesar del desarrollo y de la incorporación de nuevas estrategias terapéuticas, como son la terapia biológica y las moléculas pequeñas, los corticoides aún cumplen un papel importante en la inducción de la remisión de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Variables como la indicación en el momento apropiado, la dosis correcta, la duración en intervalos adecuados, la seguridad de estos fármacos y las alternativas farmacológicas disponibles deben ser siempre consideradas por el equipo tratante al momento de su indicación en pacientes con EII. Aunque el uso de corticoides es considerado un marcador de calidad de atención en pacientes con EII, en la actualidad el uso de estos fármacos en la práctica clínica de la EII dista mucho de ser el más correcto. Este artículo de revisión no pretende ser solamente una revisión clásica de las indicaciones de los corticoides, sino que explicamos aquí los escenarios en los que en nuestra opinión no serían una opción adecuada para nuestros pacientes, así como los errores más frecuentes que cometemos en nuestra práctica clínica diaria al utilizarlos.
Introducción
Prácticamente tras su introducción en la terapéutica, como tratamiento de la artritis reumatoide hace más de 70años, los corticoides se transformaron en fármacos esenciales en el tratamiento de las enfermedades inmunomediadas. La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) no fue una excepción, y tras numerosas observaciones clínicas y el primer ensayo aleatorizado y controlado llevado a cabo en Gastroenterología por Sidney Truelove, Lloyd Witts y un grupo de pioneros ingleses, se situaron como el tratamiento de elección de los brotes moderados a graves, primero de la colitis ulcerosa (CU) y luego de la enfermedad de Crohn (EC). Después de 6semanas, el 41,3% de los pacientes con CU tratados con cortisona 25mg cuatro veces al día estaban en remisión clínica, comparado con 15,8% en el grupo tratado con placebo (p<0,001). Además, la evaluación con sigmoidoscopia también mostró una diferencia significativa en el logro de remisión o respuesta endoscópica (p<0,02)1. Por otra parte, el National Cooperative Crohn's Disease Study (NCCDS) mostró que, en 250 pacientes con EC activa, el uso de prednisona 0,5 a 0,75mg/kg/día con disminución por esquema durante 17semanas permitió una remisión clínica del 60% de los pacientes en comparación al 30% en el grupo tratado con placebo2. Sin embargo, casi 70años después de la publicación de estos ensayos, el uso de corticoides en la práctica clínica de la EII dista mucho de ser el más correcto. Un estudio que incluyó 2.385 pacientes reportó que el 14,8% cumplían la definición de exceso o corticodependencia, siendo el uso de corticoides evitable en el 50,7% de los casos (incidencia anual: 6,2%)3. Además, recientemente un estudio español retrospectivo, que incluyó 392 pacientes con EII que estaban en remisión en tratamiento inmunosupresor, mostró que el 23% recibieron al menos un curso de corticoides durante el período de seguimiento4; sin embargo, esta estrategia fue eficaz a largo plazo tan solo en un tercio de los pacientes. Variables como la indicación en el momento apropiado, la dosis correcta, la duración en intervalos adecuados y la seguridad de estos fármacos deben ser siempre consideradas por el equipo tratante al momento de su indicación en pacientes con EII5. Sin duda, una educación constante a los pacientes, a los médicos de familia y a los subespecialistas por parte de los integrantes del Programa de EII es fundamental para disminuir el uso excesivo y prolongado de corticoides6. Pensamos que revisar los conceptos básicos, con la evidencia actualmente disponible, puede llevarnos a evitar errores que son, todavía, demasiado comunes.
Para esta revisión, se realizó una búsqueda electrónica de la literatura utilizando la base de datos MEDLINE (Pubmed), Google Scholar y ResearchGate. Solo se incluyeron artículos publicados en inglés y en español. Las palabras clave utilizadas en la búsqueda fueron: enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, corticoesteroides, corticoides, terapia y seguridad. Se incluyeron tanto estudios retrospectivos como prospectivos y con diseño transversal, además de revisiones sistemáticas.
Rodrigo Quera a, Paulina Núñeza,b, Beatriz Sicilia c, Lilian Flores a,1, Fernando Gomollón d
a Programa Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Centro de Enfermedades Digestivas, Universidad de los Andes, Santiago, Chile
b Sección de Gastroenterología, Departamento de Medicina Interna, Hospital San Juan de Dios, Facultad Medicina Occidente, Universidad de Chile, Santiago, Chile
c Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España
d Facultad de Medicina, Hospital Clínico Universitario, Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón, CIBEREHD, Zaragoza, España
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