RESUMEN
La ecografía digestiva (ED) es una técnica pendiente de ser implantada en la mayoría de servicios de Aparato Digestivo (AD) de nuestro país, en buena parte debido a los problemas que el especialista de AD encuentra para una adecuada formación ya desde la residencia. En muchos servicios de AD donde si se lleva a cabo ED, no se han destinado en realidad los recursos necesarios para desarrollar verdaderas unidades de ED, los equipos ecográficos están obsoletos y no se adaptan a las necesidades asistenciales del especialista de AD. Por todo lo anteriormente expuesto, la ED ocupa un lugar en nuestra especialidad que no le corresponde, fruto probablemente de una inadecuada promoción y/o apoyo a la técnica, que ha infraestimado su utilidad y restado recursos a su implantación definitiva en los servicios de AD. Para que la ED pueda superar estos obstáculos necesita ser considerada con urgencia como un proceso o una sucesión de actividades sustentadas en la evidencia científica y en la experiencia de los profesionales, para conseguir un resultado que satisfaga plenamente las necesidades e implique un mínimo riesgo para el paciente. En el artículo se defiende la necesidad de potenciar la ED como disciplina clave en el proceso diagnóstico de las enfermedades digestivas, considerando a la calidad como el elemento estratégico en el que se fundamenta esta transformación y su mejora.
LA CALIDAD EN ECOGRAFÍA DIGESTIVA: UN ASPECTO QUE URGE CONSENSUAR
La ecografía digestiva (ED) es una técnica de primer escalón clave en el manejo de las enfermedades digestivas. Así, es de elección en el diagnóstico de la pancreatitis aguda biliar (1-3) (que es una de las causas más frecuentes de ingreso en los servicios de Aparato Digestivo [SAD] [4]) e insustituible en el diagnóstico y seguimiento de la hepatopatía crónica (HC) (5,6) y está de rabiosa actualidad en el manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal (7). Sin embargo, a pesar de los esfuerzos realizados en las últimas dos décadas, solo una minoría de servicios de Aparato Digestivo de nuestro país han incorporado la ED a su cartera de servicios. Es más, los resultados de una encuesta realizada en 2017 por la Asociación Española de Ecografía Digestiva (AEED) indican que un tercio de los médicos internos residentes (MIR) de Aparato Digestivo (AD) no está recibiendo una adecuada formación en ED (8,9), en contra de la normativa vigente que define a la ED y la endoscopia como técnicas obligatorias durante este periodo formativo (10). Sin embargo, y a pesar de todas estas dificultades, la ED sigue despertando un gran interés y una enorme demanda formativa por parte de los médicos adjuntos y MIR de AD, que desafortunadamente no puede ser satisfecha en la mayoría de los casos.
Por todo lo anteriormente expuesto, la ED ocupa un lugar en nuestra especialidad que no le corresponde, fruto probablemente de una inadecuada promoción y/o apoyo a la técnica, que ha infraestimado su utilidad y restado recursos a su implantación definitiva.
En aquellos SAD donde la ED sí se ha desarrollado, la ecografía se ha convertido en una exploración habitual y muy solicitada para el manejo de las enfermedades digestivas debido a su inocuidad y la gran información que aporta, pero en ocasiones colapsa y provoca listas de espera.
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Durante muchos años, el concepto de ecografía abdominal completa (EAC) ha sido considerado como objetivo necesario y suficiente de la ED (11). Sin embargo, no solo deberíamos explorar “todo lo que tenemos que explorar” sino encaminar nuestro trabajo hacia la excelencia y dar un salto cualitativo exigiendo calidad en nuestras exploraciones: debemos hacer lo correcto y debemos hacerlo bien. Es de recibo considerar que una ED es de calidad cuando los hallazgos permiten formular un diagnóstico ecográfico útil para la toma de decisiones del clínico. Por tanto, el concepto de EAC es necesario pero insuficiente y no debería ser el reto que culminara nuestras aspiraciones como ecografistas.
Para que la ED pueda superar todos estos obstáculos, necesita ser considerada con urgencia como un proceso o sucesión de actividades sustentadas en la evidencia científica y en la experiencia de los profesionales. En este sentido, es preciso que definamos criterios de calidad consensuados aplicables a la práctica clínica y que contemos con las herramientas que nos permitan controlar los aspectos más importantes de la asistencia para poder aplicar medidas correctoras. Estos criterios de calidad deberían estratificarse en tres categorías: a) “estructura”, que haría mención al conjunto de elementos humanos, materiales y organizativos que son necesarios para dar asistencia; b) “proceso”, que integra todo lo que se hace por el paciente; y c) “resultado”, que hace referencia al cambio en la salud atribuido a la asistencia recibida y la satisfacción del paciente. Estos criterios de calidad podrían implantarse en nuestras unidades de ED (UED) y servir de evaluación continua tanto a ecografistas como a las áreas donde se realizan estas exploraciones.
Para prestar una asistencia adecuada es preciso disponer de una estructura que garantice que la ED se va a poder realizar en las mejores condiciones, y para ello se necesita la disponibilidad de recursos materiales, humanos, formativos y organizativos, así como el establecimiento de intervalos adecuados entre las exploraciones.
En la guía de estándares y recomendaciones de calidad y seguridad en las unidades asistenciales de AD (UAAD) del Ministerio de Sanidad de 2013 se recomienda la ED en la cartera de servicios. Así, se aconseja expresamente que las UAAD cuenten con una sala de ED diagnóstica si atienden a menos de 100.000 habitantes y con otra terapéutica si se superan los 250.000. Estas salas deben situarse en el área de exploraciones del AD, disponer de una superficie de 18 m2 y contar con un equipo adecuado (12,13). Este último punto es crucial, ya que el equipo ecográfico debería satisfacer las necesidades asistenciales de los gastroenterólogos: de igual modo que en la actualidad no realizamos endoscopias de fibra óptica, no deberíamos pretender llevar a cabo una ED con un equipo con tecnología obsoleta. Nuestros equipos tendrían que disponer de sonda convex y de una sonda lineal para poder explorar las asas intestinales, así como de modos B, doppler, contraste y elastografía. La cruda realidad es que, para cumplir con estos requisitos técnicos, haría falta un verdadero “Plan Renove” en la mayoría de SAD de nuestro país. Otro aspecto no resuelto en las salas de ED es la asignación de personal de enfermería con formación específica, particularmente en ecografía contrastada e intervencionista.
El programa formativo de la especialidad de AD incluye un mínimo de dos meses para realizar al menos 200 ecografías supervisadas. La realidad es que este tiempo de formación es insuficiente para adquirir las competencias y habilidades necesarias en esta disciplina (14). En este sentido, la Administración sanitaria y, en su defecto, la AEED deben ser los auditores que garanticen la correcta formación de los especialistas de AD.
La aparición en el mercado de equipos ecográficos con elevadas prestaciones ha mejorado notablemente la capacidad diagnóstica de la ED, pero ha incrementado significativamente la complejidad de las exploraciones (15). El técnico ecográfico de la casa comercial, además de afinar el ecógrafo para su correcto funcionamiento, debería
predefinir programas específicos que faciliten el trabajo al ecografista (16). Es más, este incremento progresivo de las posibilidades diagnósticas de la ED indefectiblemente nos conduce a revisar las indicaciones, incluir nuevas prestaciones y adecuar los tiempos de exploración. Hay que contar, además, con métodos de gestión efectivos que garanticen una cita apropiada.
En la estructura de funcionamiento de las salas de ED hay que incluir la prevención de las infecciones relacionadas con la asistencia. Es importante la limpieza y desinfección del transductor tras cada exploración para minimizar el riesgo de transmisión de infecciones por contacto, así como adoptar medidas de asepsia en caso de realizar exploraciones ecográficas diagnósticas y/o terapéuticas invasivas. Todo paciente sometido a una exploración invasiva debe ser debidamente informado para que pueda tomar libremente una decisión acerca de su atención (17), que quede ratificada con la firma del consentimiento informado.
