El envejecimiento de la población en países occidentales, así como el incremento de la incidencia de las enfermedades relacionadas con la patología litiásica biliar, hacen que el número de pacientes con edades avanzadas que requieren ingreso hospitalario por este motivo esté incrementándose1,2.
En población anciana, la prevalencia de enfermedades causadas por la litiasis biliar varía entre el 14-23%, y puede alcanzar el 80% en individuos mayores de 90 años3. Esta población presenta además una mayor morbilidad comparada con los individuos de menor edad, lo que hace que el tratamiento considerado de elección en personas de menor edad sea cuestionable en estos pacientes. Hay que tener en cuenta además, que desde hace décadas se recomienda incorporar objetivos terapéuticos centrados en la calidad de vida e independencia de estos pacientes4. En este sentido, el manejo terapéutico de la colecistitis aguda litiásica (CAL) refleja el dilema que se nos plantea al elegir un tratamiento más invasivo o más conservador en este grupo de pacientes con mayor edad, mayor morbilidad y mayor fragilidad2.
El objetivo de este artículo es hacer una revisión profunda actualizada del manejo de la colecistitis aguda en pacientes no subsidiarios de cirugía, enfocada al tratamiento endoscópico guiado por ecoendoscopia como nueva opción de tratamiento, analizando también los resultados descritos de un manejo puramente conservador.
Ante un cuadro de CAL disponemos de varias opciones terapéuticas: manejo conservador; colecistostomía percutánea (CP); drenaje endoscópico por vía transpapilar (ETP) o colecistoenterostomía transmural guiada por ecoendoscopia (USE-CE), y el tratamiento quirúrgico mediante colecistectomía laparoscópica (CL) o abierta. El considerado de forma generalizada como tratamiento de primera elección y recomendado como tal es la CL5–7. Se recomienda elegir la modalidad del tratamiento en función de la severidad de la CAL, las características del paciente y la enfermedad subyacente5. De esta manera, en la CAL tanto leve, moderada y severa se recomienda CL precoz si se considera que el riesgo quirúrgico es aceptable. Si no es así, la CL debería ser diferida para cuando el tratamiento médico haya surtido efecto y el estado general del paciente haya mejorado, considerando la posibilidad de drenaje vesicular puente a la cirugía en la CAL moderada y severa5. Asimismo, las guías de práctica clínica abren la opción a evitar la cirugía en caso de CAL severa con previsión de alta dificultad técnica y pacientes de alto riesgo5,8. Sin embargo, los resultados de la CL precoz en pacientes ancianos son peores, así en un metanálisis reciente se demuestra una morbilidad del 24% con una mortalidad del 3,5% en esta población2,9.
Juan José Vila, Iñaki Fernández-Urién, Juan Carrascosa, Vanesa Jusué, Laura Uribarri
Unidad de Endoscopia, Servicio de Aparato Digestivo, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España
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