Resumen
Los pacientes con enfermedades inflamatorias intestinales de localización colónica tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer colorrectal que la población general, por lo que precisan de técnicas endoscópicas de cribado con intervalos de seguimiento basados en los diferentes factores de riesgo descritos.
En el presente documento de posicionamiento analizamos la evidencia científica vigente para las diferentes técnicas endoscópicas disponibles en la actualidad, cómo debe realizarse su implementación en las unidades de endoscopia, y se describe con detalle cómo debe ser técnicamente su realización, a qué pacientes y con qué intervalo debe realizarse, y finalmente, cuál debe ser nuestra actitud ante el hallazgo de displasia, proponiendo un algoritmo de seguimiento específico.
Introducción
«Los médicos se esfuerzan en ser precisos y, para conseguirlo, utilizan su inteligencia, capacitación, conocimiento y experiencia. El uso de la biopsia aleatoria para detectar displasia es la antítesis de este enfoque.» Esta frase es una traducción literal que Ray Soetikno et al.1, gastroenterólogos expertos en este tema, publican a finales de 2019 refrendando el consenso SCENIC publicado en 20152; consenso internacional y multidisciplinar realizado con metodología GRADE que implicó un cambio radical en la práctica clínica del cribado de cáncer colorrectal (CCR) de nuestros pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII).
Sabemos que los pacientes con EII de larga evolución, sobre todo colitis ulcerosa (CU), pero también enfermedad de Crohn (EC) de localización colónica, tienen más riesgo de desarrollar CCR, por lo que debemos implementar la mejor técnica endoscópica disponible para prevenirlo y/o detectarlo de forma precoz. En las últimas décadas se ha demostrado que la implementación de estas técnicas de cribado en pacientes con EII se asocia a una disminución de riesgo de CCR, a una disminución de muerte por CCR, así como a un incremento en la detección de CCR en estadios más precoces3.
El futuro de este escenario vendrá guiado por biomarcadores moleculares que serán capaces de discriminar aquellos pacientes con alto riesgo de CCR, e incluso aquellos que ya presenten displasia y que necesiten cribado específico, pero hasta entonces deberemos responder con la evidencia científica disponible en la actualidad a una serie de preguntas que pasamos a enumerar y responder en el presente documento de posicionamiento.
¿Es eficaz el programa de cribado con endoscopia en pacientes con EII?
Los pacientes con CU izquierda o extensa presentan mayor riesgo de desarrollar CCR que la población general, con una prevalencia del 3,7% y una incidencia del 2% a los 10años en estudios ya clásicos con evidente sesgo de selección4. Metaanálisis más recientes5,6 confirman que, si bien esta incidencia ha disminuido en las últimas décadas, todavía se estima que el riesgo de CCR es 1,21 veces superior al de la población general. Respecto a los pacientes con EC de localización colónica, aunque con menor evidencia, los datos parecen ser similares7.
La eficacia del programa de cribado con colonoscopia en pacientes con EII no ha sido evaluada en ensayos clínicos aleatorizados (ECA). Una revisión Cochrane publicada en 2006 concluye que «no hay una clara evidencia de que el seguimiento aumente la supervivencia de pacientes con CU extensa»8; no obstante, identificó evidencia indirecta en estudios retrospectivos caso-control de la disminución de muerte de pacientes con EII con cáncer diagnosticado en programas de seguimiento9-11. Un estudio retrospectivo poblacional observó una supervivencia del 100% en CCR diagnosticado en programa de seguimiento frente al 74% en CCR diagnosticado fuera de seguimiento (p=0,042)12.
En una revisión más reciente de la Cochrane3 publicada en 2018, en la que incluyen 7.199 pacientes todos ellos incluidos en estudios observacionales, se concluye que la detección de CCR es significativamente mayor en el grupo sin seguimiento endoscópico (3,2%; 135/4.256) comparado con el grupo de seguimiento (1,8%; 53/2.895) (OR: 0,58; IC95%: 0,42-0,80), p<0,001; además, el seguimiento endoscópico se asoció a una disminución de muerte por CCR (8,5% vs 22,3%) (OR: 0,36; IC95%: 0,19-0,69; p=0,002) y a un incremento de la detección de CCR en estadios precoces (15,5% vs 7,7) (OR: 5,40; IC95%: 1,51-19,30; p=0,009).
Con estos datos, podemos concluir que el programa de cribado en pacientes con EII de larga evolución es eficaz, ya que detecta un mayor número de CCR en estadios más precoces y disminuye así la mortalidad por CCR.
¿Cuál es la técnica de elección para el cribado de displasia de los pacientes con EII?
Clásicamente, el seguimiento de estos pacientes con EII de larga evolución se realizaba con endoscopia convencional y toma de biopsias aleatorizadas, precisándose un total de 34biopsias de todos los segmentos del colon para detectar una displasia con una probabilidad del 90%, debiendo doblar este número (64biopsias) para aumentar este intervalo de confianza al 95%13. Se estima que con esta estrategia se detecta aproximadamente un caso de displasia por cada 1.505 biopsias obtenidas14. Sin embargo, en los últimos años, con las mejoras y avances tecnológicos endoscópicos, se van a hacer visibles las lesiones con displasia no visibles previamente15.
Actualmente disponemos de varias técnicas de endoscopia avanzada en este escenario específico: cromoendoscopia virtual (VCE) (narrow band imaging [NBI], i-scan, FICE), cromoendoscopia con colorante (dye-chromoendoscopy [DCE]) y autofluorescencia (AFI), que a lo largo de estos años se han comparado con luz blanca (WLE) y luz blanca de alta definición (HDWLE), habiéndose realizado también ECA que comparan estas técnicas entre sí. Los resultados se han incluido en 4 metaanálisis16-19 con resultados no comparables entre sí, ya que los criterios de selección son diferentes (alguno incluye resúmenes a congresos, otro solo ECA, otro ECA y estudios observacionales), lo que, añadido a la elevada heterogeneidad y baja calidad de alguno de los estudios, hace complicado extraer conclusiones.
Beatriz Siciliaa, Raquel Vicenteb, Lara Ariasa, Ana Echarric, Yamile Zabanad, Miriam Mañosae, Belén Beltránf, Manuel Barreiro-de Acostag, en nombre de GETECCU
a Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España
b Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
c Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Servicio de Aparato Digestivo, Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol, Ferrol, A Coruña, España
d Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario Mútua de Terrassa, Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd), Terrassa, Barcelona, España
e Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd), Badalona, Barcelona, España
f Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario La Fe, Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd), Valencia, España
g Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, Servicio de Aparato Digestivo, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruña, España
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