Resumen
Aunque un elevado porcentaje de pacientes con colitis ulcerosa debería recibir tratamiento tópico por vía rectal, los estudios de práctica clínica han demostrado que este está infrautilizado. El propósito de este artículo es el de responder a 10 preguntas concretas sobre qué fármacos están disponibles para uso tópico, su forma de presentación, formulación y métodos de aplicación, así como cuál de ellos es más eficaz e idóneo en los distintos escenarios clínicos de la colitis ulcerosa. Asimismo, se evalúa la posibilidad de combinar diferentes formulaciones y vías de administración, y la utilidad en la fase de remisión de la enfermedad. Por último, se hacen una serie de recomendaciones para una mejor información de los pacientes acerca de una correcta aplicación y administración.
Introducción
La colitis ulcerosa (CU) es una inflamación crónica de la mucosa cólica que afecta al recto y a una extensión variable del colon de forma continua y se caracteriza generalmente por un curso clínico con brotes de actividad y períodos de remisión1. La clasificación de Montreal agrupa fenotípicamente la CU en función de su extensión en proctitis (limitada al recto), colitis izquierda (hasta el ángulo esplénico) y colitis extensa (más allá del ángulo esplénico)2. La afectación distal, exclusiva o en el contexto de una CU más extensa, es la responsable en muchos pacientes de síntomas como la urgencia, el tenesmo, los «esputos rectales» o la sensación de deposición incompleta, que condicionan una peor calidad de vida. La extensión macroscópica de la inflamación determina el manejo del paciente y la elección de la vía de administración de algunos tratamientos. El hecho de que algunos de los fármacos utilizados en el tratamiento de la CU no obtengan máximas concentraciones en la mucosa cólica cuando se administran por vía oral o incluso parenteral hace que la posibilidad de realizar un tratamiento eficaz y seguro directamente sobre la mucosa afecta sea muy atractiva. Frieri et al. encontraron una correlación inversa entre la concentración de ácido 5-aminosalicílico en las biopsias rectales y la severidad de la inflamación en la CU3.
El tratamiento tópico rectal se define como la administración del fármaco por vía anal para conseguir una elevada concentración del mismo en la mucosa que alcanza a cubrir, con escasa disponibilidad sistémica. Las diferentes presentaciones en forma de supositorio, espuma y enema, con variedad de dosis y volúmenes, permiten adaptarse a diferentes extensiones de la enfermedad, tolerancias y preferencias del paciente4,5.
Según las guías de consenso de la European Crohn's and Colitis Organisation, la mayoría de los pacientes con CU activa debería recibir tratamiento tópico6. La mesalazina tópica constituye el tratamiento de elección en la proctitis leve o moderada y se aconseja realizar tratamiento combinado con mesalazina tópica y oral en la CU izquierda y extensa con actividad leve o moderada. En los brotes graves se puede utilizar la terapia tópica como tratamiento coadyuvante cuando el paciente la tolere, para minimizar los síntomas distales. Además, la terapia tópica también está indicada como tratamiento de mantenimiento en la proctitis y en la CU izquierda7,8.
A pesar de que las recomendaciones aconsejan la terapia tópica en la mayoría de los pacientes con CU activa, este tratamiento está infrautilizado. En un estudio realizado en pacientes con CU mal controlada remitidos para una segunda opinión se encontró que el 75% de los que presentaban una colitis distal no habían recibido nunca tratamiento tópico9. Estos datos han sido confirmados en nuestro medio con un 41% de uso tópico entre los pacientes en los que estaba indicado10. En otro estudio, realizado en Suiza, solo el 25% de los pacientes con proctitis recibía tratamiento tópico en monoterapia y el 13% en combinación con terapia sistémica11. Los motivos que explican la baja utilización pueden ser la falta de prescripción del médico, ya sea por desconocimiento, por dudas sobre su utilidad o por malas experiencias anteriores, o a causa del paciente, por rechazo del tratamiento tópico o por mala adhesión4. En un estudio prospectivo de 70 pacientes con tratamiento tópico se evaluó la adhesión en función de la tasa de retirada del fármaco en la farmacia y se observó que el 71% no era adherente (posesión de<60% del medicamento). Los principales motivos esgrimidos por los pacientes para la no adherencia fueron el modo de administración (65%) y llevar una vida muy ajetreada (40%)12.
Esta revisión sobre el tratamiento tópico en la CU es una actualización de la publicada en Enfermedad Inflamatoria Intestinal al Día en 201513. Se ha mantenido la estructura en forma de preguntas y respuestas con el objetivo de optimizar su uso, desde el punto de vista de indicaciones, eficacia y aplicabilidad en la práctica clínica. Además, se incluyen una serie de recomendaciones e informaciones dirigidas al paciente para facilitar la correcta administración y cumplimentación del tratamiento tópico, con el fin de mejorar la aceptación, la adhesión y, con ello, la efectividad del mismo. En la siguiente dirección electrónica se puede visualizar un vídeo realizado por GETECCU sobre la administración del tratamiento tópico, que puede ser muy útil para los pacientes: www.youtube.com/watch?v=oWyfExo8Zj8&t=79s
Daniel Ginarda, , Ignacio Marín-Jiménezb, Manuel Barreiro-de Acostac, Elena Ricartd,e, Eugeni Domèneche,f, Javier P. Gisberte,g, Maria Estevee,h, Miguel Mínguezi, en representación de GETECCU
a Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario Son Espases, Palma, España
b Servicio de Medicina del Aparato Digestivo, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón (IiSGM), Madrid, España
c Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruña, España
d Servicio de Gastroenterología, Hospital Clínic, Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, España
e Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD), España
f Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España
g Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario de La Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital de La Princesa (IIS-IP), Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
h Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitari Mútua de Terrassa, Terrassa, Barcelona, España
i Servicio de Medicina Digestiva, Hospital Clínico de Valencia, Universitat de València, Valencia, España
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