Resumen
El síndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno funcional del aparato digestivo en el que el dolor abdominal recurrente se asocia con alteraciones en la defecación o cambios en el hábito evacuatorio. La falta de un esquema de eficacia óptima y la fisiopatogenia multifactorial son algunas de las razones por las que se ha intentado tratar esta condición con intervenciones que van desde modificaciones de la dieta hasta psicoterapia. La etiopatogenia del SII y de los trastornos funcionales gastrointestinales es consecuencia de una concatenación de factores que incluyen alteraciones de motilidad, hipersensibilidad visceral, liberación de mediadores de inflamación, interacciones del eje cerebro-intestino, factores psicosociales y alteraciones de la microbiota intestinal que se relacionan con sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) y disbiosis del colon. Partiendo de este modelo multifactorial se plantea un tratamiento en tres niveles: enfoque tradicional o periférico que busca solucionar el síntoma principal, enfoque central con la utilización de psicofármacos y/o terapias psicológicas, y modulación de la microbiota intestinal con dieta, prebióticos, probióticos y antibióticos.
El síndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno funcional del aparato digestivo en el que el dolor abdominal recurrente se asocia con alteraciones en la defecación o cambios en el hábito evacuatorio, y la distensión es una característica comúnmente asociada.1
De acuerdo al último Consenso de Roma, los pacientes que padecen esta condición deben tener un tiempo de evolución de al menos seis meses con síntomas, los cuales deben estar presentes durante los últimos tres meses, con una frecuencia mínima de un día a la semana para poder establecer el diagnóstico.1
El tratamiento del SII incluye diversas alternativas. La falta de un esquema de eficacia óptima y la fisiopatogenia multifactorial son algunas de las razones por las cuales se ha intentado tratar esta condición con intervenciones que van desde modificaciones de la dieta hasta la psicoterapia.
Durante muchos años se consideró que el SII, así como los trastornos funcionales gastrointestinales en general, tenían una etiopatogenia que era consecuencia de una concatenación de factores que incluían alteraciones de motilidad intestinal, hipersensibilidad visceral, liberación de mediadores de inflamación e interacciones del eje cerebro-intestino, las cuales eran detonadas por factores psicosociales. En los últimos años se incluyó como parte de esta cadena a las alteraciones en la composición de la microbiota intestinal que se relacionan con el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO) y la disbiosis en el colon.
Partiendo de este modelo multifactorial se podría plantear el tratamiento del SII en tres niveles. El primero, un enfoque tradicional o periférico que busca solucionar el síntoma principal (dolor, diarrea, constipación). El segundo sería el central, con la utilización de psicofármacos y/o terapias psicológicas, y el tercero la modulación de la microbiota intestinal con dieta, prebióticos, probióticos y antibióticos (Figura 1).
El objetivo de esta revisión es evaluar la evidencia más relevante en relación con las distintas alternativas terapéuticas propuestas para el SII en los tres niveles previamente explicados, y de esta forma tener una perspectiva más científica al elegir un tratamiento.1, 2
Figura 1. Tratamiento del SII en tres niveles: 1) tradicional o periférico, 2) psicofármacos y/o terapias psicológicas, y 3) modulación de la microbiota intestinal con dieta, prebióticos, probióticos y antibióticos.
- Tratamiento general
1.1 Relación médico-paciente
La relación médico-paciente (RMP) parece ser fundamental en pacientes con SII. Así se evidencia en un metaanálisis publicado en el año 2017 en el que se evaluó el efecto placebo de las terapias psicológicas en los pacientes con SII. En este, la tasa de respuesta al placebo fue de 41,4%, comparable con la respuesta placebo de las intervenciones farmacológicas empleadas en estos pacientes.3
Construir una RMP óptima es fundamental como elemento de comunicación, es por esto que se deben considerar ciertos puntos clave que el médico debe transmitir a su paciente con SII. Entre estos se incluye trasmitir que el SII es una condición real que afecta la calidad de vida, que tiene curso crónico y aparición intermitente y que, aunque no hay una “píldora mágica” para tratarlo, existen alternativas para controlar síntomas por períodos largos. Esto da validez a los síntomas, demuestra empatía con el paciente y establece expectativas reales. También es necesario explicar que el SII no causa cáncer ni acorta el tiempo de vida, y que el estrés puede desencadenar los síntomas. Esto reduce la ansiedad, incita a explorar el papel de los factores psicológicos y enfatiza la necesidad de un enfoque conjunto y colaborativo.4
1.2 Dieta
En los últimos años parece haber un renovado interés en el papel de la dieta en el SII, debido al reconocimiento cada vez mayor de desencadenantes potenciales como los FODMAPs y el gluten.5
1.2.1 Dieta baja en FODMAPs (LFD)
Los FODMAPs (oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos fermentables y polioles) son pequeñas moléculas osmóticamente activas de lenta absorción intraluminal que aumentan el contenido de agua intestinal y que pueden ser fermentados rápidamente dando lugar a la formación de hidrógeno, CO2 y metano, cuya presencia en el intestino se relaciona con distensión y dolor abdominal.6
Se han publicado muchos estudios utilizando LFD en el tratamiento del SII, con diferencias estadísticamente significativas. El número necesario para tratar (NNT) de estos ensayos varía entre 3 y 11, con un valor promedio de 5.7
En el 2017, una revisión sistemática publicada por Pourmand y col incluyó 15 ensayos controlados aleatorizados (ECA) con 984 pacientes que evaluaron la LFD en el tratamiento de SII. En 8 ECAs incluidos se encontró diferencia significativa en favor de la LFD en cuanto a mejoría global de síntomas de SII, y un ECA mostró mejoría en todos los síntomas excepto constipación. Un ECA no encontró diferencia significativa entre LFD y la administración oral de lactobacillus GG, y otro no encontró diferencia significativa entre la LFD y una dieta tradicional para SII. Otro de los ECAs analizados reportó que la LFD mejoró la diarrea en el 75% de los pacientes. Otros síntomas como mejoría de dolor abdominal y reducción de flatulencia también se reportaron entre los pacientes que hicieron LFD. En las conclusiones de la revisión se demostró eficacia de LFD en el control de síntomas de SII, eficacia que parece ser mayor en pacientes con SII con predominio de diarrea (SII/D) que en aquellos con SII con predominio de constipación (SII/C).6
Posteriormente se publicó un metaanálisis que incluyó 7 ECAs con 397 pacientes. Los ensayos incluyeron comparaciones contra placebo, dietas alternativas, dieta alta en FODMAPs y dieta común, observándose diferencias estadísticamente significativas en favor de la LFD en los últimos tres grupos. Los resultados finales del metaanálisis mostraron una mejoría global de síntomas del 60% en los pacientes que usaron LFD.8
La LFD puede modificar la microbiota intestinal. Se han descrito trabajos en donde se produce una disminución en la cantidad de bifidobacterias en pacientes que siguieron esta dieta.9 Recientemente se publicó un estudio donde se comparó una dieta con prebióticos contra LFD: ambas produjeron mejoría de síntomas, pero al suspenderlas el grupo de pacientes que recibió prebióticos mantuvo la mejoría, no así el grupo de LFD.10
1.2.2 Dieta libre de gluten
Una de las áreas más controversiales en la dieta del SII es la inclusión del trigo. Entre los puntos de controversia se destaca que contiene gluten, que es un alérgeno con alto contenido de fructanos y que es parte de la familia de carbohidratos fermentables.11
Existen 5 ECAs que sugieren que los pacientes con SII pueden beneficiarse de la dieta libre de gluten (DLG). Sin embargo, la evidencia disponible para recomendarla es controversial.11, 12
En un ECA doble ciego cruzado, 59 pacientes fueron asignados aleatoriamente a dietas con gluten sin fructano, fructano sin gluten o placebo durante siete días. Los resultados mostraron que los síntomas gastrointestinales fueron significativamente más frecuentes en el grupo al que se asignó fructano en comparación con el grupo gluten; asimismo, no hubo diferencia significativa entre los grupos gluten y placebo, por lo que se concluye que los pacientes con SII empeoran sus síntomas con el consumo de fructano, mas no con la inclusión de gluten en la dieta.12
1.2.3 Intolerancia y sensibilidad a alimentos
La sensibilidad al consumo de alimentos ha sido postulada como factor detonante para la aparición de síntomas en el SII. Los alimentos más vinculados con este fenómeno son los lácteos y los granos. Si bien en algunos ensayos se han probado dietas de exclusión que mostraron beneficios, no se recomienda la exclusión basada en anticuerpos IgG4 contra alimentos específicos, debido a la falta de evidencias de calidad que respalden esta práctica.7, 10
En relación con la intolerancia hay que destacar que la lactosa es mal tolerada en 1/3 de los pacientes con SII. La fructosa es otro azúcar frecuentemente relacionado con los síntomas del SII. El diagnóstico de malabsorción de fructosa se puede realizar mediante una prueba de aliento, pero este método y su implicación clínica es controversial porque se realiza sin glucosa; esto sobrevalora su malabsorción13 debido a que la absorción de fructosa se encuentra asociada a la de la glucosa; sin embargo, el 67% de pacientes con SII con una prueba de aliento positiva mejora sus síntomas durante períodos largos con una dieta baja o libre de fructosa, sorbitol y/o lactosa.14
Existen otros alimentos, como alcohol, café, grasas y picantes, que también parecen ser mal tolerados en pacientes con SII; sin embargo, no existe evidencia que respalde esta hipótesis.7, 10
1.2.4 Fibra
El rol de la fibra tanto medicamentosa como en alimentos en el tratamiento del SII es controversial. Existen estudios que muestran beneficios del uso del psillium/ispaghula, con NNTs que varían entre 4 a 25, con un valor promedio de 7.7
En el año 2008 se publicó un metaanálisis que evaluó el efecto de la fibra en el tratamiento del SII. Se incluyeron 6 ECAs con psillium/ispaghula y 5 ECAs con salvado de trigo en pacientes con SII, con el objetivo de evaluar mejoría de síntomas globales y de dolor abdominal contra grupos control. Las conclusiones mostraron diferencias estadísticamente significativas en el grupo de estudios que utilizó psillium, no así en el grupo de ensayos con salvado.15
Luis María Bustos-Fernández,1 Ignacio Hanna-Jairala2
1Centro Médico Bustos-Fernández (CMBF). Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
2Servicio de Gastroenterología Hospital Alcívar.
Guayaquil, Ecuador.
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