Resumen
La ventilación mecánica protectora reduce la mortalidad en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda. Sin embargo, estudios epidemiológicos muestran que muchos no reciben el tratamiento ni el monitoreo ventilatorio adecuados. En esta revisión narrativa, se analizan estudios que evaluaron estrategias de ventilación mecánica en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda, con el objetivo de describir los aspectos más relevantes del manejo de la ventilación mecánica durante la fase inicial del síndrome. El chequeo del respirador y el ensamblado de las interfaces permiten corregir el volumen compresible, acondicionar el gas inspirado y minimizar el espacio muerto instrumental. La elección del modo ventilatorio, del volumen corriente y de la frecuencia respiratoria iniciales permite asegurar una correcta ventilación por minuto. La PEEP y la FiO2 son las variables más relevantes para mantener una adecuada oxigenación. El monitoreo de la mecánica respiratoria, del intercambio gaseoso y de la sincronía paciente-respirador permite evaluar la respuesta a intervenciones terapéuticas, detectar complicaciones y efectuar correcciones. La elección del momento adecuado para iniciar la transición desde la ventilación controlada hacia la fase de soporte ventilatorio parcial y el inicio de la desconexión es un desafío importante para disminuir los riesgos relacionados con la ventilación mecánica prolongada. El manejo de la ventilación mecánica en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda puede ser un factor determinante de su evolución. Los conceptos y las herramientas descritos en los protocolos publicados son clave para favorecer una ventilación mecánica segura, eficaz, y mejorar los resultados de los pacientes con este síndrome.
- Introducción
Desde la descripción del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) en 1967, la ventilación mecánica (VM) ha sido el tratamiento de soporte fundamental para los pacientes.1
La evidencia de que la VM puede provocar daño per se a través de distintos mecanismos, independientemente del compromiso pulmonar ocasionado por la enfermedad de origen, ha llevado al desarrollo de estrategias de VM “protectoras”.2-6
Así, se ha comprobado que el ajuste de algunos parámetros de la VM, como la reducción del volumen corriente (VC) y la limitación de la presión meseta (PM), tienen un efecto positivo sobre la tasa de mortalidad, los días libres de VM y los días libres de fallas orgánicas no pulmonares.7
Más recientemente, se ha demostrado que otras variables también tienen una fuerte asociación con la tasa de mortalidad, como la ventilación de espacio muerto,8 la presión de distensión (driving pressure) (PD) y la potencia mecánica;9,10 mientras que el efecto de otros parámetros, como la presión positiva de fin de espiración (positive end-expiratory pressure, PEEP) sigue siendo objeto de discusión y debate.11
La transferencia de la información publicada en los ensayos clínicos a su aplicación en la práctica clínica puede tener demoras importantes.12 Desde la publicación del estudio de la ARDS Network,7 se dispone de protocolos de puesta en práctica de la VM protectora de los estudios más importantes. Sin embargo y, pese a la creciente evidencia que sustenta el uso de la VM protectora en los pacientes con SDRA, muchos no reciben el tratamiento ni el monitoreo ventilatorio adecuados.13
El objetivo de esta revisión narrativa es describir, analizar y resumir los protocolos de implementación de la VM protectora en pacientes con SDRA que se han utilizado en los ensayos clínicos más relevantes, para facilitar su difusión y aplicación en la práctica asistencial.
Para ello, se revisaron los estudios prospectivos, aleatorizados y controlados que evaluaron estrategias de VM protectora en pacientes con SDRA según las definiciones de la American-European Consensus Conference on ARDS y la Berlin Definition,14,15 y se analizaron los siguientes aspectos:
- Preparación de las interfaces paciente-respirador y del respirador mecánico.
- Programación inicial de las variables ventilatorias.
- Monitoreo de la VM.
- Modificaciones en la programación inicial de la VM basadas en el intercambio gaseoso (ventilación y oxigenación) y en la mecánica respiratoria.
- Criterios para iniciar la transición desde la fase inicial (soporte ventilatorio total) hacia la fase de soporte ventilatorio parcial e inicio de la desconexión.
En esta revisión, nos hemos centrado en el análisis y la descripción de la programación de la VM durante la fase inicial del síndrome. No se incluye, en forma detallada, el uso de otras herramientas coadyuvantes, como la posición prona, la analgesia, la sedación y los bloqueantes neuromusculares, ni tampoco las estrategias utilizadas durante la fase de desconexión de la VM.
Magdalena Botto,1# Juan Manuel Carballo,2,3# María Eugenia Dotta,2,4# María Lucía Giménez,5# Norberto Tiribelli2,3,#*
1 Hospital Interzonal General de Agudos Vicente López y Planes, Gral. Rodríguez, Buenos Aires, Argentina
2 Complejo Médico de la Policía Federal Argentina “Churruca Visca”, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
3 Hospital General de Agudos Donación Francisco Santojanni, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
4 Hospital Interzonal General de Agudos Pedro Fiorito, Buenos Aires, Argentina
5 Sanatorio de la Trinidad Mitre, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
# Capítulo de Kinesiología Intensivista, Sociedad Argentina de Terapia Intensiva, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina
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https://revista.sati.org.ar/index.php/MI/article/view/885/1064
