RESUMEN
El 31 de diciembre de 2019 se reportaron en Wuhan, China los primeros casos de neumonía de origen desconocido, más tarde identificado como nuevo Coronavirus (2019-nCoV o COVID-19), genéticamente distinto de otros coronavirus como SARS-CoV y MERS-CoV, oficialmente identificado como SARS-CoV-2. En marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró alerta de pandemia por esta enfermedad, que ha infectado a miles de personas como consecuencia de afección pulmonar por síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), por lo que es prioridad conocer el abordaje de manejo para el COVID-19.
Manejo del paciente grave con COVID-19 en la unidad de cuidados intensivos
La gravedad de COVID-19 está estrechamente relacionada con el pronóstico, por ello se deben gestionar estrategias básicas y esenciales para la detección temprana de pacientes con alto riesgo y tener una respuesta médica temprana. Con los datos generados en poblados de China ante COVID-19 se implementaron intervenciones médicas con el objetivo de prevenir la progresión de la enfermedad, se describieron intervenciones con evidencia para limitar la insuficiencia respiratoria y evitar la intubación endotraqueal (Figura 1).
Se reportaron tres principales intervenciones para el manejo de neumonía por COVID-19:5
- Ante la presencia de datos compatibles con SDRA se debe iniciar ventilación mecánica invasiva protectora.
- Restricción de líquidos intravenosos.
- Ventilación en posición prona.
Oxigenoterapia
Los pacientes que ingresen a un área crítica con datos de dificultad respiratoria, hipoxemia o inestabilidad hemodinámica deben recibir oxigenoterapia durante la reanimación para mantener la saturación de oxígeno (SatO2) objetivo > 94%. Se recomienda iniciar con cánulas nasales a 5 L/min y ajustarlas para mantener una saturación meta o el uso de mascarilla facial con bolsa reservorio a 10 L/min. Una vez estabilizado el paciente se debe mantener SatO2 > 90% en adultos. En pacientes embarazadas se recomienda un objetivo de SatO2 > 92-95%.6 Se debe mantener una monitorización constante de los pacientes con COVID-19 para reconocer de forma temprana la insuficiencia respiratoria o hipoxemia grave y datos que orienten que el paciente no está respondiendo al oxígeno estándar para iniciar soporte ventilatorio avanzado. En pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica, inestabilidad hemodinámica, falla orgánica múltiple o deterioro neurológico se debe realizar manejo avanzado de la vía aérea de forma temprana, un retraso en la intubación y ventilación mecánica invasiva se asocia con peor pronóstico en pacientes con SDRA.
Síndrome de distrés respiratorio agudo por COVID-19
El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) es una causa frecuente de insuficiencia respiratoria en el paciente crítico, la etiología viral destaca por su elevada mortalidad cercana al 50% de los casos, este síndrome se caracteriza por edema pulmonar de origen no cardiogénico causante de hipoxemia, que en la mayoría de los casos requerirá apoyo ventilatorio invasivo. El SDRA se encuentra hasta en 10% de todos los pacientes en unidades de cuidados intensivos en todo el mundo, al día de hoy se han reportado casos de SDRA por COVID-19 en países como China, Italia y España, condicionando una alta mortalidad que predomina en pacientes adultos mayores y con presencia de comorbilidades crónico-degenerativas cardiovasculares y respiratorias y diabetes mellitus. Se estima que 5% de pacientes infectados por COVID-19 ameritarán intubación orotraqueal y manejo ventilatorio invasivo. La definición actual del SDRA fue establecida en el año 2012 en el panel de expertos de la Sociedad Europea de Medicina de Cuidado Intensivo, conocida como definición de Berlín, la cual propone un inicio agudo en los primeros siete días, radiográficamente presencia de opacidades bilaterales no explicadas por derrame pleural, atelectasias o nódulos, insuficiencia respiratoria no atribuible a falla cardiaca o sobrecarga hídrica e índice P/F (PaO2/FiO2) de 300-200 mmHg para SDRA leve, 200-100 mmHg moderado y menor de 100 mmHg severo con PEEP mayor o igual a 5 cmH2O (Berlín 2012).7 Actualmente lo podemos definir de forma simplificada de la siguiente manera (Tabla 1). Existe una modificación de Kigali desde 20168 que puede utilizarse en situaciones catastróficas o de recursos limitados con incapacidad para obtener estudios gasométricos o radiográficos, la cual menciona que los infiltrados pulmonares bilaterales no deben ser necesariamente evidenciados mediante radiografía (Figura 2) o tomografía pulmonar (Figura 3), sino mediante la presencia del patrón B pulmonar bilateral en el ultrasonido pulmonar (Figura 4). 9-11 La evaluación para descartar edema pulmonar de origen cardiaco se puede realizar mediante la insonación cardiaca observando una adecuada función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo (Figura 4); 12,13 medir el propéptido natriurético cerebral (pro-BNP) podría ser de utilidad para descartar insuficiencia cardiaca.14,15 En cuanto a la PaO2/FiO2 puede sustituirse por SaO2/FiO2 con implicaciones clínicas que se mencionarán posteriormente. La ventilación mecánica es hasta el día de hoy la piedra angular en el tratamiento, y el impacto en la sobrevida ha sido mediante la estrategia de protección alveolar. El desarrollo de estudios clínicos y experimentales ha permitido el avance en la comprensión de los mecanismos responsables de la patogénesis y la resolución de la lesión, por lo tanto, resumimos en la Figura 5 un algoritmo de manejo de la VMI; sin embargo, siempre deberá individualizarse en cada paciente con base en su presentación clínica, características demográficas y condiciones hemodinámicas.
Orlando Rubén Pérez Nieto,* Eder Iván Zamarrón López,‡ Manuel Alberto Guerrero Gutiérrez,§ Raúl Soriano Orozco,|| Augusto Flavio Figueroa Uribe,¶ Jorge López Fermín,* Arturo Amílcar Osorio Ruíz,** Silvia Elena Uribe Moya,‡‡ Luis Antonio Morgado Villaseñor,§§ Raymundo Flores Ramírez,¶¶ José David Salmerón,*** José Antonio Gasca Aldama,‡‡‡ Ernesto Deloya Tomas*
* Hospital General San Juan del Río. Querétaro.
‡ Hospital General Regional
#6, IMSS. Cd. Madero, Tampico. § Instituto Nacional de Cancerología. Ciudad de México.
|| Hospital de Especialidades, UMAE T1. León, Guanajuato.
¶ Hospital Pediátrico Peralvillo, Secretaría de Salud. Ciudad de México.
** CMN «Adolfo Ruiz Cortines», IMSS. Veracruz.
‡‡ Hospital Ángeles Lindavista. Ciudad de México.
- § Hospital General de Zona #15, IMSS. Reynosa, Tamaulipas.
¶¶ Hospital de Especialidades «5 de Mayo» del ISSSTEP. Puebla, Puebla.
*** Hospital General «Dr. Miguel Silva». Morelia, Michoacán.
‡‡‡ Hospital Star Médica. Ciudad de México.
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