RESUMEN
La mujer durante el embarazo, parto y puerperio presenta cambios anatómicos, fisiológicos y en la dinámica ventilatoria, por lo que una de las complicaciones que puede presentar es el síndrome de dificultad respiratoria aguda, el cual representa un reto para el clínico, pudiendo aparecer complicaciones en el embarazo como corioamnionitis, aborto, embolismo de líquido amniótico. El abordaje y tratamiento del síndrome de dificultad respiratoria aguda es primordial, se han presentado avances en la estrategia ventilatoria como: disminución del volumen tidal y posición prono durante la ventilación mecánica, que han mejorado el pronóstico de manera favorable en esta población
Reporte de caso
Caso 1
Mujer de 33 años de edad, segunda gesta, con embarazo normoevolutivo de 18 semanas de gestación, inicia en siete días previos a su ingreso al hospital con fatiga, tos con expectoración blanquecina, se agrega fiebre, mialgias, artralgias y disnea progresiva, a su ingreso con datos francos de dificultad respiratoria (taquipnea > 32 respiraciones por minuto, aleteo nasal, tiraje intercostal y disociación toraco-abdominal), insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica; signos vitales: presión arterial 80/50 mmHg, frecuencia cardiaca 135 latidos por minuto, saturación por oximetría de pulso al 75%, relación PaO2/FiO2 72 mmHg. Iniciando manejo avanzado de la vía aérea mediante secuencia de intubación rápida, iniciando ventilación mecánica convencional mandatoria por volumen, volumen tidal a 6 mL/kg, FiO al 100%, PEEP 16 cmH2O, con una distensibilidad pulmonar estática (Cest) de 21 mL/cmH2O y distensibilidad dinámica del sistema respiratorio (Cdyn) de 16, presión meseta (Ppl, presión plateau) de 28 cmH2O. Por presentar SDRA severo se colocó en posición prono en las primeras 12 horas, logrando disminuir el requerimiento de FiO2 al 55%, lo cual mejora el índice de la relación PaO2/FiO2 previo a prono de 104 mmHg, para después lograr 130 mmHg a los 60 minutos. Bajo efectos de sedación, se inicia relajante muscular, FiO2 al 50%, PEEP 16, relación PaO2/FiO2 en 144 cmH2O, Cdyn 21 cmH2O y Cst de 28 cmH2O, 72 horas posteriores se logra disminuir de manera inicial requerimiento de PEEP a 14 cmH2O (Figura 1). Durante las próximas 24 horas cursa febril, agregándose hemoptisis secundaria a sobreinfección durante las próximas 48 horas (Figura 2), por lo que requirió PEEP en 17 cmH2O y FiO2 por arriba de 80%, Pmax 30 cmH2O, Ppl 26 cmH2O, Cdyn 26 y Cest 38, se solicitó broncoscopia que muestra abundante secreción hialina, mucosa friable y escaso sangrado en segmento S2 de lóbulo superior derecho, y S6-S8 de lóbulo superior izquierdo, aislando cocos Gram (+), lo que cambia el esquema antimicrobiano vancomicina por linezolid, y se continúa con ventilación mecánica (VM) modalidad controlada por presión. Los siguientes cinco días presentó notoria mejoría al lograr disminuir requerimientos de PEEP y FiO2; para el día 12 de VM se decide despronar con PEEP 12, FiO2 60%, PaO2/FiO2 de 189 cmH2O, día 19 de VM con PEEP 8, FiO2 40%, PaO2/FiO2 305 cmH2O, retira sedación con posterior inicio de ventilación en modo CPAP presión soporte 10 cmH2O, PEEP 8 cmH2O y FiO2 < 40%. Para el día 22 de ventilación mecánica se retira de la misma con éxito, espirometría al egreso de la unidad de obstetricia crítica, con patrón sugestivo de restricción pulmonar grave con capacidad vital forzada (FVC) de 19.5% y relación FEV1/FVC (volumen espiratorio forzado al primer segundo entre la capacidad vital) de 90.6%.
Caso 2
Mujer de 17 años de edad, con primer embarazo de 39 semanas de gestación complicada con corioamnionitis, inicia su sintomatología cinco días previos a su ingreso al hospital para resolución del embarazo con fatiga, cefalea, mialgias, artralgias, fiebre y rinorrea. Ocho horas después de resolverse el embarazo presenta disnea, taquipnea, con oximetría de pulso de 82% sin oxígeno suplementario y sibilancias basales bilaterales, se inicia manejo inmediato con oxigenoterapia sin presentar mejoría; la mujer incrementa su trabajo ventilatorio y presenta mayor descenso en la oxigenación (SaO2 77% con bolsa-reservorio de O2), con FiO2 40%, se inicia ventilación mecánica no invasiva, la cual es fallida por presentar mayor taquipnea y desaturación aun con FiO2 al 100%. Se realiza intubación orotraqueal y se da ventilación mecánica invasiva con medidas de protección alveolar, PEEP 5 cmH2O, Vt a 6 mL/kg de peso ideal, FR 20 rpm, FiO2 inicial 100%, mejora la PaO2/FiO2 a 186 mmHg, manejada con oseltamivir, se obtiene reporte de PCR para influenza A positivo, y es retirada del ventilador mecánico a los pocos días sin complicaciones ni secuelas significativas (Figura 3). Discusión El SDRA es una patología caracterizada por hipoxemia e incremento de la permeabilidad en la membrana alveolocapilar, resultando en un daño pulmonar agudo, característico del paciente neumocrítico,25 presenta una incidencia en la paciente embarazada de 16-70 por 100,000 embarazos.26 También es posible que la menor incidencia de enfermedades crónicas y comorbilidades médicas en la población embarazada permite mejorar la supervivencia en el contexto de la insuficiencia respiratoria. Los hallazgos de las tasas de mortalidad diferencial para las diversas causas de SDRA en el embarazo no son inesperados. Se espera que en aquéllas con eventos clínicos catastróficos agudos, como embolia de líquido amniótico o embolia pulmonar séptica en el contexto de infecciones puerperales se presenten mayores tasas de mortalidad que en mujeres con neumonía. En la actualidad, hay poca literatura disponible para orientar el prono. El posicionamiento durante el embarazo debido a la falta de evidencia específica está basado en las decisiones de manejo de los estudios realizados en la población general. La estrategia de ventilación protectora en la paciente con SDRA durante el embarazo debe mantenerse en prono, se deben realizar cuidados específicos, como protección de cara y prominencias óseas, cuidados del tubo endotraqueal, vigilancia del flujo umbilical, así como control gasométrico. El estudio PROSEVA27 no mostró diferencia en las complicaciones (extubación en el prono, obstrucción del tubo endotraqueal, desaturación, bradicardia, hipotensión), por lo que en la investigación de Samanta y colaboradores es considerado seguro, incluso en las embarazadas.24
Karen Pamela Pozos Cortés,*,‡ Ernesto Deloya Tomas,*,‡ Orlando Rubén Pérez Nieto,‡ Alberto Miranda Contreras,* Leticia Janette González Rangel,* Manuel Alejandro Díaz Carrillo,* Miguel Ángel García Villagómez,* Eder Iván Zamarrón López,§ Manuel Alberto Guerrero Gutiérrez,|| Raúl Soriano Orozco¶
* Hospital Materno de Celaya. Guanajuato, México.
‡ Hospital General San Juan del Río. Querétaro, México.
§ Hospital CEMAIN. Tampico, Tamaulipas.
|| Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional La Raza. Ciudad de México, México.
¶ Unidad Médica de Alta Especialidad T1. León, Guanajuato
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