RESUMEN
Durante la pandemia actual, declarada por la Organización Mundial de la Salud en marzo de 2020, la literatura ha enfatizado que la enfermedad por SARS-CoV-2 en niños tiene un curso leve a moderado. Con el avance de la epidemia en las grandes ciudades del mundo se empezaron a reportar niños que presentaban características clínicas de un síndrome hiperinflamatorio, algunos con choque y compromiso multisistémico, con características similares a la enfermedad de Kawasaki y síndrome de choque tóxico, en pacientes previamente sanos, o con comorbilidades que cursan con infección reciente o actual por COVID-19 o con nexo epidemiológico claro para COVID-19, que fue denominada por el CDC como síndrome inflamatorio multisistémico en niños asociado a COVID-19 (MIS-C). En Colombia se han empezado a presentar este tipo de casos, pero hasta el momento no se tiene reporte clínico de los pacientes pediátricos con este diagnóstico.
Se describe un caso de MIS-C con signos de choque distributivo y falla orgánica multisistémica. Se describen los hallazgos particulares en esta paciente y el tratamiento brindado, en vista de la ausencia de consensos regionales para el tratamiento de esta enfermedad. El caso descrito presenta evidencia de compromiso neurológico grave y sangrado de sistema nervioso central, poco descrito en la literatura pediátrica como una complicación potencialmente fatal. Se realizó una revisión narrativa de la literatura publicada hasta el momento.
Presentación de caso
Paciente femenina, 4años y 7meses de edad, sin antecedentes patológicos, quien es llevada a consulta por 3días de fiebre, vómito, disuria y cambios en el color de la orina. Ante el compromiso del estado general deciden hospitalizar por sospecha de infección urinaria e inician tratamiento antibiótico. La evolución es hacia el deterioro, persistencia de fiebre, irritabilidad, requerimientos de oxígeno suplementario, aparición de lesiones maculopapulares eritematosas en piel, dolor abdominal, vómito y trombocitopenia; se sospecha infección por dengue, la cual se descarta. Ante el aumento de casos de COVID-19 en la ciudad, se toma RT-PCR para SARS-CoV-2 y es trasladada a una institución de mayor complejidad para descartar también enfermedad de Kawasaki (EK).
Ingresa a hospital de tercer nivel de complejidad, en malas condiciones generales, con signos de choque (PA: 58/36mmHg, FC: 154/min, llenado capilar de 4segundos, gradiente térmico distal, somnolienta y mucosas secas), SatO2: 84%, FR: 34rpm, máculas eritematosas en mejillas, tórax anterior, región lumbar y muslos, eritema palmoplantar y en labios, edema bipalpebral con inyección conjuntival, distensión abdominal y adenopatía axilar izquierda. Se inicia tratamiento para choque séptico con expansión de volumen intravascular (3 bolos para un total de 60ml/kg), antibióticos, aporte de oxígeno al 100% y se traslada rápidamente a la unidad de cuidado intensivo pediátrico (UCIP) para soporte ventilatorio y vasoactivo.
Continúa el rápido deterioro, con compromiso hemodinámico grave, sin respuesta a expansión de volumen intravascular ni vasopresores a dosis altas (epinefrina, norepinefrina y vasopresina), asociado a trastorno severo de la oxigenación con necesidad de ventilación de alta frecuencia y posición prono. La paciente progresa a disfunción orgánica múltiple (compromiso hematológico, hepático, renal, cardiovascular) y cumple criterios para síndrome inflamatorio multisistémico versus EK (fiebre, brote, compromiso neurológico, síntomas gastrointestinales, cambios de mucosa oral, edema de manos y pies, conjuntivitis, linfadenopatía, hiponatremia, PCR >5mg/dl, trombocitopenia, leucopenia, elevación de troponina, ferritina, SGOT y LDH). Evaluada en conjunto con el grupo interdisciplinario MIS-C, se decide inicio de inmunoglobulina (2g/kg) y pulso de metilprednisolona por 3días (30mg/kg). Se conoce el resultado positivo para la prueba RT-PCR para SARS-CoV-2, confirmando el diagnóstico de MIS-C.
El ecocardiograma demuestra disfunción sistodiastólica del ventrículo izquierdo con una fracción de eyección del 47% (fig. 1), no se demuestra alteración de arterias coronarias. Inicialmente se consideró no candidata a anticoagulación por trombocitopenia y sangrado por mucosa oral leve persistente; sin embargo, al segundo día de ingreso a UCIP requiere inicio de terapia de reemplazo renal continua, donde se evidencia obstrucción del filtro por coágulos en varias oportunidades (aproximadamente cada 12h); durante la evolución presenta nuevamente elevación del dímeroD, fibrinógeno en descenso, trombocitopenia y lesiones distales sospechosas de fenómenos embólicos, por lo cual se decide iniciar anticoagulación con heparina, y por tener nuevamente elevación de marcadores de inflamación se decide continuar bolos de metilprednisolona por 2días más.
Antes de iniciar la terapia anticoagulante se realiza transfusión de plaquetas y crioprecipitado para mantener niveles de fibrinógeno y plaquetas en rango de seguridad. Sin embargo, 4h después de iniciar la anticoagulación presenta prolongación marcada de TTP. Se suspende infusión y se realiza transfusión de plasma fresco y administración de protamina. Presenta nuevamente sangrado importante por mucosas y posteriormente cambios pupilares (dilatación fija bilateral). Se realiza tomografía, en la cual se evidencia: hemorragia intraparenquimatosa supra e infratentorial, con mayor compromiso en la región parietooccipital izquierda que genera edema vasogénico adyacente y compresión del ventrículo lateral izquierdo, sin identificar signos de hidrocefalia aguda ni de herniación intracerebral, edema cerebral difuso y hemorragia subaracnoidea parietooccipital izquierda (fig. 2). Neurocirugía considera hallazgos sugestivos de trombosis de senos venosos con transformación hemorrágica de eventos isquémicos previos. La paciente progresa a muerte encefálica y fallece.
Carolina Giraldo-Alzatea, Carolina Tamayo-Múneraa, Eliana López-Baróna, María Carolina Caicedo-Baeza, Byron Enrique Piñeres-Olavea,b,
a Unidad de Cuidado Crítico Pediátrico, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia
b Unidad de Cuidado Intensivo Pediátrico, Clínica CardioVID, Medellín, Colombia
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