RESUMEN
La infección por Salmonella enteritidis (ISE) es rara en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES), y comúnmente se confunde con exacerbaciones del LES. ISE en pacientes con LES se ha relacionado con malos desenlaces. Este artículo describe los hallazgos clínicos y desenlaces de 5 pacientes con LES y diagnóstico de ISE, en una cohorte de 325 pacientes (1,53%). Todos los pacientes fueron mujeres, con una edad promedio de 28,2 (14 a 37 años). La duración promedio del LES antes de la ISE clínica fue de 3,2 años (1 a 7 años). No hubo evidencia de infección recurrente. Los pacientes fueron tratados con ciprofloxacino o ceftriaxona, con resolución de las manifestaciones clínicas en 4 pacientes. Un paciente murió debido a falla orgánica multisistémica. Nuestro reporte remarca las manifestaciones clínicas inespecíficas de la ISE que asemeja actividad lúpica. Un adecuado diagnóstico y una terapia antibiótica temprana son esenciales para mejorar los desenlaces de estos pacientes.
Paciente número 1
Paciente de sexo femenino de 48 años, con diagnóstico de LES y manifestaciones iniciales consistentes en pleuritis, pericarditis, Raynaud severo con necrosis digital de la falange distal del cuarto dedo de la mano derecha, compromiso cutáneo (rash discoide), hematológico (leucopenia, anemia hemolítica), consumo de complemento, glomerulonefritis lúpica clase III y títulos altos de autoanticuerpos positivos (ANA, anti- DNA, anti-Sm y anti-Ro), con requerimiento de inducción con pulsos de metilprednisolona y ciclofosfamida hasta completar 6 ciclos con mejoría clínica y en tratamiento de mantenimiento con prednisolona (10mg/kg/día) y azatioprina (2mg/kg/día). La paciente consulta por cuadro clínico de 6 días de evolución consistente en malestar general, fiebre, cefalea, astenia, emesis y rash eritematoso. Al examen físico con evidencia de taquicardia (FC: 116 por minuto), hipotensión arterial (84/48mm/Hg), fiebre (39,2°C) y rash generalizado. No se encontraron otros hallazgos clínicos que sugirieran actividad lúpica. Los laboratorios mostraron anemia leve (Hb: 10,8 g/dL), leucocitos 10.450/mm3, neutrófilos 72%, complemento (C3: 55mg/dl y C4: 8mg/dl), creatinina 1,6mg/dl, proteinuria en 24 h de 750mg. Los reactantes de fase aguda se encontraban elevados (VSG: 66mm/h, proteína C reactiva: 16mg/dl), y los hemocultivos fueron positivos para S. enteritidisconfirmando infección activa, por lo cual se inició tratamiento con ciprofloxacina intravenosa 200mg/cada 8 h, durante 14 días, con lo cual la paciente presentó una evolución favorable y resolución total del cuadro.
Paciente número 2
Mujer de 37 años, con diagnóstico de LES de larga data, con glomerulonefritis lúpica clase III, poliartritis, artropatía de Jaccoud, rash discoide, endocarditis de Libman-Sacks, consumo de complemento, ANA positivos 1:640 patrón moteado, anti-DNA, anti-Sm, y anticardiolipinas positivos. En manejo actual con prednisolona 7,5mg/día, azatioprina 50mg/día, warfarina y quien había requerido el uso de rituximab 2 años antes debido a compromiso articular y cutáneo severo refractario al manejo inicial. La paciente consulta al servicio de urgencias por cuadro clínico de 7 días de evolución, consistente en fiebre, adinamia, mialgias, cefalea, dolor abdominal de predominio en mesogastrio y diarrea. Al examen físico se evidencia bradicardia (FC: 47 por minuto), presión arterial 114/66mmHg, frecuencia respiratoria: 18 por minuto, fiebre (T: 38,9°C) y signos de deshidratación moderada. Los laboratorios evidenciaron anemia (Hb: 11,2 g/dL), leucopenia (leucocitos: 3900/mL), neutrófilos: 2.700mL, linfopenia: 850mL, trombocitopenia leve (plaquetas: 127.000mL), complemento (C3: 90mg/dl y C4: 22mg/dl), creatinina 1,3mg/dl. El coprocultivo fue positivo para S. enteritidis para lo cual el servicio de infectología inicia tratamiento con ciprofloxacino 1.000mg al día, por 14 días, con una mejoría completa del cuadro clínico.
Paciente número 3
Paciente femenina de 14 años, con diagnóstico de LES desde un año antes del ingreso con manifestaciones cutáneas, hematológicas (linfopenia y trombocitopenia) y glomerulonefritis lúpica clase III (glomerulonefritis focal) tratada con esteroides y ciclofosfamida en fase de inducción con manejo posterior de mantenimiento con prednisolona y azatioprina. Consulta a urgencias por cuadro clínico de 10 días de evolución consistente en marcado deterioro de su estado general, fiebre, astenia, dolor articular y rash eritematoso generalizado. Al realizar el examen físico cursa con bradicardia (FC: 40 por minuto), hipotensión arterial (86/50mmHg), fiebre (T: 39,6°C) y rash con erupción. Los laboratorios evidenciaron elevación marcada de VSG 120mm/h y PCR 22mg/dl, complemento bajo (C3: 40mg/dl y C4: 9mg/dl), función renal en rangos normales (0,7mg/dl) y los hemocultivos fueron positivos para S. enteritidis a las 9 h, por lo que recibió cubrimiento antibiótico con ceftriaxona 1.000mg/día, durante 14 días, con una mejoría completa del cuadro y sin signos clínicos de recaída de la enfermedad autoinmune.
Paciente número 4
Adolescente de 14 años de edad, con diagnóstico de síndrome antifosfolípido y LES de 3 años de evolución con compromiso multisistémico dado por componente articular, rash maculopapular, nefritis lúpica clase IV, linfopenia, trombocitopenia, psicosis relacionada a compromiso del sistema nervioso central y antecedente de válvula mitral protésica mecánica por endocarditis de Libman-Sacks. La paciente consulta por cuadro clínico de 4 días de evolución consistente en mialgias, astenia y fiebre. Al examen físico se evidencia taquicardia (105 por minuto), fiebre (39°C), sin presencia de soplos cardiacos, con signos de deshidratación moderada. Los exámenes de laboratorio evidenciaron anemia (Hb: 9,6 g/dL), creatinina: 1,4mg/dl, complemento consumido (C3: 35mg/dl y C4: 6mg/dl). Se realizó ecocardiograma transesofágico que descartó endocarditis. Se tomaron hemocultivos que fueron positivos para Salmonella enteritidis a las 14 h de incubación. Se inició manejo con ceftriaxona 1.000mg/día, durante 2 semanas. La paciente presentó una respuesta satisfactoria al tratamiento antibiótico con resolución completa de la sintomatología.
Paciente número 5
Paciente femenina de 28 años de edad, con diagnóstico de LES dado por vasculitis del sistema nervioso central, artritis, anemia hemolítica, nefritis lúpica clase IV, consumo de complemento, ANA positivos, anti-DNA y anti-Sm. Ingresa a la institución por cuadro clínico de 2 días de evolución consistente en fiebre, adinamia, diarrea, dolor torácico, tos y disnea progresiva. Al examen físico la paciente presentaba taquicardia (120 por minuto), hipotensión arterial (76/40mmHg), fiebre (39,4C). Los paraclínicos de ingreso evidenciaron PCR: 90mg/dl, VSG: 70/h, creatinina: 2,1mg/dl, leucocitos: 23.000/mL (linfocitos: 800mL, neutrófilos: 21.900mL), ácido láctico 3 mEq/l. Se consideró que la paciente cursaba con una sepsis severa con requerimiento de manejo en cuidado intensivo y cubrimiento antibiótico empírico de amplio espectro con cefepime y soporte vasopresor. Los hemocultivos fueron positivos para S. enteritidis a las 12 h de incubación. Se ajustó cubrimiento con ciprofloxacina y ceftriaxona intravenosa, sin embargo, la paciente desarrolló disfunción multiorgánica y falleció.
Carlos A. Cañasa, Fabio Bonilla-Abadíaa, Iván Posso-Osorioa, Gabriel J. Tobóna,b,
a GIRAT (Grupo de investigación en Reumatología, Autoinmunidad y Medicina traslacional), Fundación Valle del Lili, Universidad Icesi, Cali, Colombia
b Laboratorio de Inmunología, Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia
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