Resumen
El diagnóstico de lupus neuropsiquiátrico se sustenta en las características clínicas utilizando nomenclatura y descripción de caso ACR-1999, síndromes clínicos inespecíficos con métodos diagnósticos sin patrones específicos, determinando gran discrepancia en la frecuencia reportada (14 a 75%). Se aplicó un diseño observacional descriptivo de corte longitudinal basado en la evaluación de historias clínicas, de los índices de daño y actividad del LES según escalas de SLICC/ACR-DI, SLEDAI- 2K, respectivamente, de la discapacidad funcional utilizando el HAQ y discapacidad laboral autoreportada a los 30 días, además se registró el porcentaje de óbitos al mes de seguimiento. Se realizó a todos los pacientes la medición de la IL-6 en suero al momento del diagnóstico, establecido por los criterios de How. Se describen 10 casos, cuatro pacientes debutaron con compromiso neuropsiquiátrico, la presentación clínica más frecuente fue depresión mayor (n=4 casos), psicosis, convulsiones, neuropatía periférica (n=3 casos) y accidente cerebrovascular o mielitis (1 caso); 50% (n=5) presentó más de un compromiso neuropsiquiátrico. La actividad del LES medida por el SLEDAI 2K fue de 16,5 como promedio. El daño crónico de estos pacientes fue de 3 en SLICC/ACR-DI, el valor del HAQ fue de 2 en el 50% (n=5 pacientes) y se observó una discapacidad laboral autoreportada a los 30 días de seguimiento en el 40% de los pacientes. No se detectó la IL-6 en el plasma, excepto en una paciente con afectación difusa y focal (valor: 1,16 pg/ml, negativo, rango de referencia en adultos sanos: 0 – 5 pg/ml). No se registraron óbitos en el seguimiento a los 30 días del alta hospitalaria en la población de estudio. Este estudio, aunque con pocos pacientes, representa la primera serie de casos estudiada a profundidad de pacientes con LES y afectación neurosiquiatrica. Se necesitan estudios colaborativos para incluir más pacientes para evaluar más fiablemente las características clínicas y posibles marcadores de afectación neruosiquiatrica en el LES.
IntroduccIón
El lupus eritematoso sistémico neuropsiquiátrico (NPSLE, por sus siglas en inglés), forma severa y poco conocida puede afectar hasta el 75% de los pacientes con LES1 y ejemplifica bastante bien los efectos de la inflamación sistémica y la autoinmunidad que conducen al daño del SNC con resultados conductuales. Tanto el perfil como la gravedad del deterioro neuropsiquiátrico en pacientes con NPSLE fluctúan con el tiempo, independientemente de la actividad de la enfermedad. En el 40% de los casos, el NPSLE es consecuencia de causas secundarias, como el trastorno metabólico basado en el daño del LES a órganos distintos del cerebro o debido a los efectos secundarios del tratamiento farmacológico y en el 60% de los casos, los síntomas se atribuyen a la afectación primaria del LES al cerebro2, siendo los trastornos convulsivos, las enfermedades cerebrovasculares, el estado confusional agudo y la neuropatía los más comunes, consecuencia de microvasculopatía y trombosis, o de autoanticuerpos y mediadores inflamatorios. En la actualidad, el diagnóstico de NPSLE se sustenta en los signos y síntomas de la presentación clínica aplicando la nomenclatura y descripción de caso del Colegio Americano de Reumatología de 19993, que unifica y define criterios de clínica, laboratorio e imágenes o pruebas psicológicas para cada síndrome, con una prevalencia de que varía de 37 a 91% en seis estudios4-9; aunque, lo inespecífico de estas características clínicas obstaculiza el diagnóstico1,3,10-11
En el 2001 Ainiala et al.5,12, revisaron la categorización original de 1999 y retiraron síntomas neuropsiquiátricos menores como cefalea y trastorno de ansiedad. Así, no existe consenso actualmente acerca de los criterios de inclusión o exclusión para NPSLE lo que ocasiona un sobrediagnóstico con la consecuente administración innecesaria de terapia inmunosupresora13-14
El diagnóstico de NPSLE requiere la exclusión de otras causas y la evaluación clínica dirige la selección de investigaciones apropiadas que incluyen la medición de autoanticuerpos, análisis de líquido cefalorraquídeo, estudios electrofisiológicos, evaluación neuropsicológica y por neuroimagen para valorar estructura y función cerebrales15. El NPSLE puede preceder, coincidir o seguir al diagnóstico de LES, pero comúnmente (50-60% de los casos) se produce en el primer año después del diagnóstico de LES y, en presencia de actividad generalizada de la enfermedad (40-50%)16. Las manifestaciones clínicas de NPSLE son amplias y pueden involucrar el SNC y el SNP; por lo tanto, no existe una prueba diagnóstica única para NPSLE, y el diagnóstico sigue siendo principalmente un ejercicio de exclusión1. Los pacientes con NPSLE muestran un índice aumentado de daño de órganos y alto grado de discapacidad laboral lo que ilustra la severidad del LES en este subfenotipo. Las manifestaciones clínicas del NPSLE están asociadas a disminución de la calidad de vida17-19,y cuando son severas, contribuyen de manera importante a la morbilidad y mortalidad de los pacientes lúpicos20.El tratamiento implica el manejo de las comorbilidades que contribuyen al evento neuropsiquiátrico, el uso de terapias sintomáticas e intervenciones más específicas con anticoagulación o agentes inmunosupresores, dependiendo del mecanismo inmunopatogenético primario. Los pacientes con NPSLE con manifestaciones más graves, ya sean difusas o focales, generalmente requieren dosis altas de corticosteroides. Los pacientes con síntomas refractarios o progresivos se benefician de la metilprednisolona por pulso intravenoso o la terapia citotóxica21. El tratamiento experimental de NPSLE incluye dosis altas de quimioterapia con trasplante autólogo de células madre22-24. Las dificultades comunes en el manejo del paciente con NPSLE incluyen evaluar si la psicosis se basa en los efectos secundarios de los esteroides o en la actividad del LES, evaluar si la disfunción cognitiva y el síndrome cerebral orgánico son resultado de actividad previa o aguda de la enfermedad y evaluar si los síntomas de esta afección se deben a infartos relacionados con un síndrome antifosfolipídico o a otros fenómenos autoinmunes25-26. Con el advenimiento de las técnicas de imagen avanzadas, se han logrado algunos avances para llenar estos obstáculos. Existe evidencia de que, con la reducción de la mortalidad, la morbilidad aumenta debido a los efectos negativos a largo plazo del tratamiento27. Aunque el pronóstico es variable, los estudios sugieren un resultado más favorable para las manifestaciones primarias de NPSLE en comparación con los eventos neuropsiquiátricos atribuibles a causas no LES28.
Claudia Centurión-Wenninger
Universidad Nacional de Asunción, Facultad de Ciencias Médicas, Hospital de Clínicas. Asunción, Paraguay.
Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:
http://www.revista.spr.org.py/index.php/spr/article/view/143/232
