RESUMEN
Los nódulos reumatoides pulmonares son una manifestación extra-articular infrecuente de la artritis reumatoide (AR). Su estudio es importante porque su presentación clínica e imagenológica puede confundirse con tuberculosis, infecciones fúngicas y neoplasias pulmonares. Producen pocos síntomas y pueden conducir a complicaciones fatales como neumotórax, fístula broncopleural y sobreinfección con formación de abscesos. La confirmación diagnóstica fundamental descansa en el estudio histopatológico, dado que es un diagnóstico de exclusión. El tratamiento precisa seguimiento clínico ya que no hay una terapia dirigida utilizándose en casos severos rituximab y tocilizumab. En general, su aparición tiende a empobrecer el pronóstico de los pacientes con AR.
Descripción del caso
Mujer de 65 años con 6 días de tos, expectoración hemoptoica y dolor pleurítico izquierdo, sin fiebre ni disnea. Antecedente de AR, hace 15 años en tratamiento con metotrexate (MTX)-leflunomida y extabaquista pesada.
Ingresa con dolor torácico izquierdo y taquicardia. A la auscultación con disminución de ruidos respiratorios en hemitórax izquierdo y estertores finos; desviación cubital bilateral, articulaciones inflamadas: 9, dolorosas: 2, valoración de la actividad por CDAI: 14. Analítica sanguínea con hemograma y función renal normal, PCR: 24,8mg/dl, VSG: 48mm/h y factor reumatoide: 40,7UI/ml (0-14UI/ml).
Se inició tratamiento antibiótico con piperacilina/tazobactam más claritromicina. Por sospecha de tromboembolismo pulmonar (TEP) se realizó angiotomografía, observándose múltiples nódulos con densidad de tejido blando, mal definidos, tamaño 16-30mm, subpleurales y cavitados; masa cavitada en segmento apicoposterior de lóbulo superior izquierdo de 37mm de diámetro, con compromiso intersticial basal bilateral (fig. 1), negativo para TEP.
Se plantearon los diferenciales: embolia séptica, tuberculosis, infección fúngica, pulmón reumatoide y toxicidad por MTX-leflunomida.
Considerando el riesgo de empeorar el compromiso pulmonar por MTX y leflunomida se inició tratamiento con cloroquina 250mg/día, sulfasalazina y se suspendió el antibiótico; fibrobroncoscopia más lavado broncoalveolar mostró el 60% de polimorfonucleares sin malignidad. La biopsia transbronquial evidenció abundante componente inflamatorio de polimorfonucleares sin malignidad ni granulomas. PCR para tuberculosis negativa. La paciente presentó mejoría, disminución del dolor e inflamación articular. Se dio egreso a los 7 días.
Lina Paola León-Sierraa,, Luis Javier Cajas-Santanab, Fabio Andrés Torres-Saavedraa
a Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia
b Departamento de Medicina Interna, Programa de Reumatología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Hospital Universitario Nacional, Bogotá, Colombia
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