Resumen
La atresia esofágica (AE), con o sin fístula traqueoesofágica (FTE), es una patología congénita que tiene una frecuencia de 1: 2.500 – 4.500 nacimientos vivos. Se ha informado que hasta el 11% de todos los casos se terminan voluntariamente en el período prenatal, un 2% muere en el útero y el 87% termina en nacimientos vivos viables. Hay un predominio del sexo masculino, siendo la semana 38 la edad gestacional de documentación más frecuente. El propósito del caso clínico que se describe a continuación es resaltar el plan. Un anestésico exitoso que tuvo éxito en un hospital universitario de cuarto nivel, en un recién nacido a término con EA y FTE, teniendo en cuenta Recomendaciones pre, intra y postoperatorias.
- Introducción
La atresia esofágica (AE), con o sin fístula traqueoesofágica (FTE), es una patología congénita que tiene una frecuencia de 1:2.500 – 4.500 nacidos vivos[1 ]. Se ha reportado que hasta un 11% de todos los casos son terminados voluntariamente en el período prenatal, un 2% fallecen in útero y 87% terminan en nacidos vivos viables. Existe un predominio por el sexo masculino, siendo la semana 38 la edad gestacional de documentación más frecuente[2 ].
La forma más frecuente por clasificación de Gross, es el tipo C en un 86% de los casos (AE + FTE distal). Siendo relevante que hasta un 60% de los casos tienen asociado una anomalía congénita. Aproximadamente el 50% de los pacientes puede tener asociado VACTERL (anomalías vertebrales, atresia anal, fistula traqueoesofágica, anomalías radiales, cardiovasculares, renales o de extremidades), siendo imperativo los estudios adicionales ya que pueden modificar tanto el plan anestésico como el quirúrgico en estos pacientes.
El propósito del caso clínico que a continuación se expone, es poner de manifiesto el plan anestésico exitoso que se desarrolló en un hospital universitario de cuarto nivel de atención, en un recién nacido a término con AE y FTE, teniendo en consideración las recomendaciones pre, intra y postoperatorias.
- Caso clínico
Paciente de sexo masculino, sin antecedentes prenatales de importancia, fruto de gestación de 37,3 semanas de madre de 32 años de edad, nacido por cesárea por polihidramnios. Adaptación neonatal espontánea, APGAR 8-9-10/10, quien durante prueba de permeabilidad esofágica se evidencia imposibilidad de paso de sonda orogástrica considerando alta probabilidad de atresia esofágica.
Se traslada a la Unidad de Cuidados Intensivos neonatal para monitoria continua, donde se inicia nutrición parenteral, manejo de secreciones orales con sonda de doble lumen con irrigación y aspiración continua y manejo multidisciplinario. La radiografía de tórax evidenció presencia de la sonda orogástrica a nivel de T2-T3, además de aire en la cámara gástrica, por lo cual y por concepto de neumología se consideró presencia fístula traqueoesofágica. Se confirma diagnóstico de atresia esofágica por cirugía pediátrica indicándose necesidad de corrección de defecto congénito por toracotomía con aislamiento pulmonar derecho. El hemograma, la función renal, los electrolitos y el ecocardiograma transtorácico no sugirieron patologías congénitas adicionales asociadas.
Es valorado por anestesiología quien considera puede ser llevado a corrección de atresia esofágica y fístula traqueoesofágica por toracotomía (riesgo quirúrgico alto), haciéndose énfasis en la necesidad de realizar preoperatoriamente fibrobroncoscopia por el Servicio de Neumología, para definir abordaje definitivo de la vía aérea según nivel de la FTE.
Se traslada neonato a salas de cirugía, confirmándose acceso periférico con yelco #24 en miembro superior izquierdo funcional. Previa monitoria básica (presión arterial no invasiva, saturación de oxígeno, electrocardiograma y temperatura) se hace inducción inhalatoria con sevorane. Bajo plano anestésico adecuado y ventilación espontánea (apoyando con máscara facial), se avanza fibrobroncoscopio (por adaptador de mouth) evidenciándose presencia de fístula traqueoesofágica carinal posterior (Figura 1). Se confirma ingreso a cavidad gástrica al avanzar fibrobroncoscopio por luz de fístula.
Confirmadas luces bronquiales, se avanza catéter fogarty #3 a través de las cuerdas vocales por laringoscopia directa con hoja recta #00 (Cormack II). Se confirma adecuado aislamiento pulmonar por fibrobronscopia, se insufla manguito del catéter fogarty en total con 2,5 cm en bronquio fuente derecho. Previa administración de bolo de propofol (3 mg/kg), remifentanilo (2 mcg/kg) y rocuronio (0,6 mg/kg), se realiza nueva laringoscopia, avanzando tubo orotraqueal #3.0 con balón, fijándolo a 8 cm previa confirmación de capnografía y auscultación simétrica.
Se posiciona a paciente en decúbito lateral izquierdo junto con el equipo quirúrgico haciendo protección de los puntos de presión y de las zonas declive. Previa asepsia y antisepsia se realiza bloqueo ecoguiado del erector de la espina a nivel de T5 con aguja de bloqueo de 50 mm, administrándose en total volumen de 3 ml (1 ml de bupivacaina al 0,5% + 1 ml de lidocaína al 1% con epinefrina + 1 ml de solución salina al 0,9%) sin complicaciones.
Se da mantenimiento anestésico balanceado con remifentanilo en promedio a 0,2 mcg/kg/min y sevorane manteniendo MAC > 0,6. Se mantuvo ventilación protectiva durante aislamiento pulmonar (VC 4-6 ml/kg, FR > 25 rpm e hipercapnia permisiva) sin documentarse problemas ventilatorios durante el procedimiento. Se dio coadyuvancia analgésica con ketamina (0,25 mg/kg), dipirona (50 mg/kg) y dexametasona (0,15 mg/kg). Se expresó por parte del equipo quirúrgico aislamiento pulmonar efectivo con campo quirúrgico adecuado. El tiempo quirúrgico fue de aproximadamente 2 horas y 30 minutos.
Finalizado el procedimiento se hace reversión de la relajación neuromuscular con sugammadex a dosis de 2 mg/kg. Se retira catéter fogarty y se extuba al paciente posterior a verificar mecánica ventilatoria y nivel de alertamiento adecuados. Se traslada a la Unidad de Cuidados Intensivos con cánula nasal, sin signos clínicos que sugirieran dolor. El paciente es dado de alta a las 48 horas del procedimiento quirúrgico.
Daniel Rivera MD. 1 , Juan Parra MD. 1 , Danny Rodríguez MD. 1
1 Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo, Colombia.
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