Resumen:
En los últimos 10 años, los principales cambios en artroscopia de cadera han sido las indicaciones y el conocimiento de la patología de cadera. De forma menos trascendente, se han producido cambios en la técnica quirúrgica en sí misma.
El presente artículo intenta aglutinar los aspectos debatidos el pasado 30 de noviembre durante las Jornadas de Actualización en Artroscopia de Cadera AEA-LATAM. Los temas abordados en dichas jornadas representan 2 temas controvertidos en la actualidad, como son las indicaciones de la artroscopia de cadera en patología degenerativa de cadera y en displasia de cadera.
Introducción
En este artículo se expone un consenso de expertos sobre los aspectos más controvertidos del manejo artroscópico en pacientes con displasia de cadera leve y en patología degenerativa moderada.
La estructura del artículo se dividirá en 2 apartados: por un lado, artroscopia de cadera en displasia y, por otro, artroscopia de cadera en patología degenerativa. Los ponentes nacionales y latinoamericanos aportaron un interesante debate alrededor de preguntas controvertidas en cada uno de los 2 temas.
A efectos académicos, cada apartado se ha dividido en 3 bloques, en los que han colaborado los 10 ponentes: indicación quirúrgica, aspectos quirúrgicos y acuerdos del consenso.
Artroscopia de cadera en patología degenerativa
Indicación quirúrgica: revisión bibliográfica
La cifra de pacientes que son diagnosticados de choque femoroacetabular (CFA), así como el porcentaje de ellos que se intervienen mediante técnicas abiertas o cirugía artroscópica (CAC), ha crecido de forma exponencial en los últimos 8 años(1). Los perfiles quirúrgicos y las indicaciones se han ido definiendo progresivamente con mayor claridad, lo que está permitiendo resultados más homogéneos y de mayor calidad.
Ante un paciente con un diagnóstico correcto de síndrome de CFA (cumple con los criterios del consenso de Warwick(2): síntomas, signos y radiología positivos), pero que presenta signos de lesión condral avanzada, ¿existe un límite definido hasta donde la cirugía preservadora de cadera aportaría un beneficio significativo y mantenido en el tiempo? La respuesta es clara: no.
Si revisamos la bibliografía reciente sobre este tema, podemos subrayar trabajos que nos orientan acerca de cómo tomar una decisión en este tipo de pacientes.
La CAC en pacientes con un diagnóstico correcto de CFA, sin lesiones condrales significativas, produce mejores resultados funcionales y de calidad de vida que el mejor tratamiento fisioterápico-rehabilitador individualizado posible 1 año después. Esto ha sido demostrado con un nivel de evidencia I en el estudio prospectivo aleatorizado por intención de tratar UK FASHIoN(3).
La Escuela de Berna(4) tiene publicados resultados con un seguimiento mínimo de 10 años de pacientes con CFA tratados con luxación segura. La tasa de excelentes o buenos resultados fue del 80%. Por otra parte, en este mismo hospital, un subgrupo de pacientes fueron tratados de forma artroscópica, con un seguimiento medio de 7 años y tasas de excelentes o buenos resultados en un 87% de los casos.
Un estudio sobre resultados a 5 años en pacientes tratados por CFA mediante CAC o mediante luxación segura refleja excelentes o buenos resultados en más del 80% de los pacientes, siendo superiores los tratados mediante CAC en calidad de vida y en la tasa de conversión a prótesis total de cadera (PTC), que fue del 7-10%(5).
En el Estado de Nueva York encontramos un trabajo en 137 centros que involucró a 295 cirujanos. Se trata de la revisión con el mayor volumen de pacientes tratados por CFA mediante CAC (8.267) y con el mayor seguimiento medio (10 años). Este estudio demostró una tasa del 81% de excelentes o buenos resultados(6).
La evidencia y la experiencia parecen estar demostrando que con indicaciones correctas y con una técnica adecuada, ante un paciente con CFA, la cirugía ofrece una magnífica salida que hace unos años no se podía ofertar. Sin embargo, conforme nos acercamos a los límites de la indicación en los casos de CFA y lesiones condrales avanzadas(7), los resultados son menos previsibles. Una revisión sistemática publicada describe que, ante la presencia de lesiones condrales importantes, la probabilidad de progresión a una coxartrosis es 20 veces mayor cuando afectan al lado acetabular y 60 veces si afectan a ambos lados articulares. La probabilidad de un mal resultado clínico tras cirugía en CFA o de conversión a PTC es de 7 y 3,6 veces superior, respectivamente, en mayores de 40 años. Sin embargo, otras series muestran hasta un 67% de excelentes o buenos resultados a los 5 años en pacientes operados en grado degenerativo de Tönnis(2).
Por tanto, incluso en pacientes con lesiones condrales avanzadas y/o edad por encima de los 40 años, puede existir una indicación quirúrgica que conduzca a buenos resultados a medio-largo plazo.
Criterios para la indicación quirúrgica
A continuación, abordaremos los criterios que debe analizar un cirujano para tomar la mejor decisión posible para sus pacientes en situación límite de degeneración articular en la cadera. En nuestra opinión, la mejor decisión en estas situaciones se apoya en los 2 aspectos que se detallan a continuación.
Experiencia del cirujano
Existe una gran cantidad de referencias en la literatura en relación con la experiencia en CAC y los resultados, quedando claro que la curva de aprendizaje es larga y difícil. Se ha publicado que en torno a los 80 casos se empieza a ser competente y a partir de los 120 casos los resultados mejoran de forma clara(8). Por tanto, no es aconsejable que sean estos pacientes en situación límite los que un cirujano deba intervenir durante su curva de aprendizaje. Esto debe ser así, pues la posibilidad de mejoría clínica en estos pacientes es escasa y es menor con cirujanos de escasa experiencia. Cuando se haya superado la curva de aprendizaje para esta técnica es cuando se puede plantear operar a estos pacientes.
Oliver Marín Peña
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Infanta Leonor. Madrid
Jesús Más Martínez
Traumatología Vistahermosa. Clínica Vistahermosa. Alicante, España
Juan Ribera Zabalbeascoa
Centro COT. Hospital Viamed Santa Ángela de la Cruz. Sevilla (España)
Raúl Torres Eguia
Unidad de Cadera, Departamento de COT, Clínica CEMTRO, Madrid, España
Marc Tey Pons
Unidad de Artroscopia y Rodilla. ICATME-Institut Universitari Dexeus. Universitat Autònoma de Barcelona
Unidad de Cadera. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital del Mar. Barcelona
Luís Pérez Carro
Servicio de Cirugia Ortopedica y Traumatología. Hospital Marqués Valdecilla. Santander
Servicio de Cirugia Ortopedica y Traumatología. Hospital Clínica Mompía. Santander
Fernando Comba Martin
Hospital Italiano. Buenos Aires (Argentina)
Johnny Márquez Arabia
Hospital Italiano. Buenos Aires (Argentina)
Víctor M. Ilizaliturri Sánchez
Servicio de Reconstrucción Articular. Instituto Nacional de Rehabilitación de México, México D. F. México
Claudio Mella Schmidt
Clínica Alemana Santiago de Chile (Chile)
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