Debilidad y falta de fuerza
Cuando la debilidad ocurre en una distribución por miotomas y se acompaña de alteraciones de los reflejos y de la sensibilidad, debe hacerse el diagnóstico de lesión de un nervio raquídeo y tratar al paciente de forma apropiada. Pero con mucha más frecuencia nos encontramos ante sensaciones subjetivas de debilidad, pesadez o fatiga en las extremidades superiores que no se acompañan de anomalías a la exploración. La inconsistencia entre los síntomas y los signos puede ser atribuido a simulación o histerismo, pero existe evidencia de que las sensaciones de falta de fuerza en las extremidades tienen una causa orgánica, de base neurofisiológica y que pueden ser causadas por el dolor.
Parestesias
Se han descrito sensaciones de hormigueo y de entumecimiento en las manos, en especial en los dedos del borde cubital de la mano. Si estos síntomas se encuentran asociados a debilidad de grupos musculares, alteraciones de los reflejos y anormalidades en la exploración de la sensibilidad, pueden ser atribuidos a la compresión de las raíces nerviosas y deben ser estudiados. No obstante, con mucha mayor frecuencia, estos síntomas son intermitentes y no se asocian a ningún síntoma neurológico. Es en este último grupo de pacientes en donde los síntomas constituyen un problema diagnóstico y necesitan una adecuada explicación.
Una de las teorías más admisibles es que las parestesias pueden ser debidas a un «síndrome del desfiladero» torácico originado por la compresión de los troncos más inferiores del plexo braquial cuando pasan entre el escaleno anterior y el escaleno medio, por encima de la clavícula. En alguna serie publicada, el 31% de los pacientes referidos a una consulta de neurología por síntomas persistentes después de un SLC tenían evidencia objetiva de una disminución de la conducción nerviosa en el desfiladero torácico. El conocimiento exacto de por qué ocurre esta compresión es especulativo, pero el espasmo reflejo de los músculos escalenos, debido al dolor desde otras estructuras del cuello, puede comprimir los troncos inferiores del plexo braquial y provocar una compresión intermitente, y a veces subclínica, del nervio cubital.
Alteraciones de la concentración y de la memoria
La aparición de alteraciones de las funciones cognitivas después de un traumatismo craneoencefálico menor o de un SLC no suele aceptarse. Por este motivo, no se suelen reconocer alteraciones cognitivas en los pacientes; éstas han sido atribuidas a una neurosis de ansiedad, exageración o simulación. Pero las valoraciones psicométricas en los pacientes con síntomas crónicos después de un SLC han confirmado la presencia de un deterioro cognitivo y han permitido elaborar teorías para explicar su causa. No obstante, considerando los diferentes estudios de forma conjunta, es posible concluir que los pacientes que han sufrido un SLC presentan un deterioro de la memoria y de la concentración en comparación con los individuos sanos, en particular en aquellos que viven en una situación de sobrecarga tensional.
Alteraciones psicológicas
Existe un reconocimiento general sobre el hecho de que los pacientes con SLC pueden presentar alteraciones psicológicas a causa del estrés. No obstante, los conocimientos disponibles hasta la actualidad indican que los factores psicológicos no pueden predecir la cronicidad de los síntomas, y que cualquier exceso de sintomatología psicológica es una consecuencia de la lesión y de sus efectos físicos, sociales, legales y profesionales.
Se ha estudiado la existencia de alteraciones psicológicas previas al accidente, o el desarrollo de las mismas con posterioridad. Las conclusiones son que los síntomas en un SLC presentan componentes físicos y psíquicos, y que la respuesta psicológica se desarrolla con posterioridad al daño físico. La evolución hacia una cronificación del dolor y la respuesta psicológica se establece, en la mayoría de los casos, en los primeros 3 meses de la lesión. Este hecho sugiere que la mayor capacidad para influir en la historia natural del SLC se produce durante este período.
Clasificación clínica
No es sencillo clasificar los distintos niveles de gravedad del SLC, en parte debido a la extensa variabilidad de la sintomatología, en parte debido a la subjetividad de los mismos y sus repercusiones psicológicas.
Con la finalidad de unificar unos criterios que permitan la valoración del SLC y la comparación de resultados de los distintos estudios, la Asociación para el Estudio del SLC de Quebec propuso la siguiente clasificación clínica: grado 0, sin molestias de dolor en el cuello y con ausencia de signos físicos; grado 1, dolor en la región del cuello con o sin limitación de la movilidad y en ausencia de signos físicos; grado 2, dolor en el cuello y presencia de signos musculosqueléticos (disminución de la movilidad y dolor en determinados puntos); grado 3, dolor en el cuello, presencia de signos neurológicos (disminución o ausencia de reflejos osteotendinosos ± déficit sensitivo o debilidad); grado 4, dolor en el cuello y presencia de fractura o luxación de la columna.
Otros síntomas y alteraciones, como la lumbalgia, la sordera o hipoacusia, el vértigo, la somnolencia, la pérdida de memoria y la concentración, la disfagia y el dolor temporomandibular, pueden encontrarse en cualquiera de los grados.
Neurosis de litigio
En contraste con la abundante evidencia científica que demuestra el origen del dolor y de las lesiones orgánicas en los pacientes con SLC, no existe más que especulación y anécdotas peyorativas que sugieran que los síntomas son debidos a una «neurosis de reclamación». Sin embargo, algunos autores mantienen que las quejas exageradas de dolor y lesión por parte del paciente se producirían con el fin de asegurarse la financiación de la lesión. No obstante, competentes estudios de seguimiento en los pacientes con SLC demuestran que la evolución hacia la cronicidad de los síntomas es independiente de la posibilidad de reclamación. Por tanto, no existe evidencia real de que la simulación para el beneficio económico contribuya de ninguna forma en la historia natural de la lesión de latigazo cervical. La inevitable conclusión es que la mayoría de las molestias que origina el esguince de la columna cervical son producidas por lesiones reales y orgánicas en pacientes sinceros.
Factores que influyen en el pronóstico
Muchos estudios han intentado identificar los factores que pueden influir en el pronóstico del SLC. Parece que la mayor edad, las alteraciones cognitivas debidas a la lesión y la agudeza del dolor inicial son factores que pueden predecir la persistencia de los síntomas pasados los 6 meses.
En otros estudios, los signos neurológicos objetivos, los cambios degenerativos previos en la exploración radiológica y la existencia de dolor toracolumbar se han encontrado como asociados, pero no necesariamente predictivos de un peor pronóstico. Dado que los cambios degenerativos son más frecuentes en las personas mayores, es posible que la edad pueda ser una variable de confusión en su relación con las alteraciones degenerativas y el peor pronóstico después de un SLC. En otras palabras, las personas de edad avanzada evolucionan peor después de un esguince de la columna cervical, y de forma coincidente tienen cambios degenerativos.
Modelo de lesión
Admitiendo que ningún estudio ha demostrado explícitamente los signos patológicos que se encuentran en la base de un SLC, ya sea agudo o crónico, los datos recogidos en las revisiones sugieren un «modelo de lesión». La lesión que se supone, en especial en los casos leves, es un esguince de las partes blandas, pero la posible patología es indefinida y está sujeta a hipótesis. No obstante, los datos anatómicos, biomecánicos y experimentales demuestran que pueden desgarrarse los músculos prevertebrales y de la región de la nuca y que pueden lesionarse las articulaciones interapofisarias y los discos intervertebrales (figs. 2-4). Posiblemente, aunque con menor frecuencia, el tronco simpático, el cerebro, el oído interno y el esófago también pueden lesionarse.
El desgarro de los músculos y de los ligamentos es una causa aceptable y posible de dolor. De forma análoga a la lesión de estos tejidos en cualquier parte del cuerpo, y siendo unas estructuras vascularizadas, es de esperar que músculos y ligamentos se curen después de unas semanas con la formación de una cicatriz y la desaparición del dolor. Este patrón es consistente con la observación de que la mayoría de los pacientes se recuperan rápidamente después del SLC. La existencia de pequeñas y ocultas fracturas también sigue este patrón de curación y desaparición del dolor tras 6-8 semanas. Por otra parte, las lesiones de las articulaciones interapofisarias o de los discos intervertebrales pueden tener un pronóstico diferente.
