Resumen
El abordaje del trauma cervical penetrante a lo largo del tiempo ha representado un desafió para el cirujano. La conducta ha cambiado desde hace dos siglos de la observación exclusivamente expectante, seguido de las cervicotomías exploradoras obligatorias al manejo selectivo. Cirujanos franceses de la Primera Guerra Mundial racionalizaron y aplicaron la exploración quirúrgica inmediata de los hematomas, hemorragias y lesiones de la vía aerodigestiva superior en heridos provenientes del Frente Occidental. La ligadura de los vasos comprometidos, la traqueostomía, y la rafia primaria de las heridas en las mucosas fueron las técnicas principales ejecutadas. Su experiencia fue conocida y recomendada por sus pares aliados durante la Segunda Guerra Mundial. Representaron aportes al manejo contemporáneo de las lesiones de cuello.
Introducción
Europa y el mundo conmemoran el primer centenario de la Primera Guerra Mundial o la Gran Guerra como también es conocida por algunos autores (1,2). Uno de los episodios más trágicos de la historia de la humanidad. Se caracterizó por ser un conflicto de desgaste, de lenta rotura de las líneas enemigas, y de la aplicación de descubrimientos científicos y técnicos que ocasionaron la devastación de regiones enteras y la convirtieron en mortal tanto para los soldados, como para la población civil. Sin embargo, los casi ocho millones de decesos y diecinueve millones de heridos significaron para los servicios sanitarios, la oportunidad deaplicar numerosos avances en la cirugía de trauma y en otros campos de la medicina (2-4). Progresos que se adaptarían posteriormente al ámbito civil (5). Representaron otra versión de la ciencia al servicio de la humanidad, durante este penoso periodo (6).
El manejo del trauma cervical penetrante a lo largo del tiempo ha representado un desafió para el cirujano, por la concentración de múltiples estructuras vitales en el cuello y la falta de coberturas anatómicas apropiadas (7-9). La conducta ha cambiado desde hace dos siglos de la observación exclusivamente expectante, seguido de las cervicotomías exploradoras inmediatas al manejo selectivo (4,10).
El alto número de complicaciones tardías como los aneurismas arteriales en las heridas de cuello referidos en revisiones históricas del ejército inglés, estadounidense y otros (11-14) durante la Gran Guerra, revelaron un manejo no operatorio del trauma penetrante (10,12). Sin embargo, numerosos manuscritos y textos, constatan la extraordinaria habilidad de algunos cirujanos franceses en la exploración quirúrgica inmediata de los hematomas cervicales y las lesiones del tracto aerodigestivo, en los heridos provenientes de las trincheras (15,16).
Se hizo una revisión documental de la literatura nacional e internacional utilizando las técnicas de lectura crítica de Richard Paul y Linda Elder, tomando en cuenta las referencias más importantes a criterio del autor para describir el manejo del trauma cervical penetrante durante la Primera Guerra Mundial. Algunas consideraciones iniciales relativas a la conducta actual, la historia de la Gran Guerra y las características del lesionado de las trincheras son requeridas para la comprensión del tema.
Consideraciones actuales sobre el trauma cervical penetrante
Se define como trauma cervical penetrante aquel que cruza el músculo platisma (17,18). En diversos conflictos bélicos desde la guerra de Vietnam en 1965 hasta las operaciones Libertad Iraquí y Libertad Duradera en Afganistán se reporta una incidencia entre un 7% a 54%. En el ámbito civil se sitúa entre 1% a 10% (15,19-25). La mortalidad de las heridas en cuello puede alcanzar hasta un 73% en los escenarios militares, relacionado a hemorragias por lesiones arteriales o por compromiso del sistema nervioso central (21,25).
La práctica contemporánea ha dividido el cuello en tres zonas anatómicas (26,27). La zona I se reconoce desde la cara superior de la clavícula hasta la membrana cricotiroidea, la zona II entre el borde previo y el ángulo de la mandíbula, y finalmente la zona III por encima del último limite mencionado, hasta la base del cráneo, (Figura 1).
Los pacientes que ingresan con signos de lesión importante, como hemorragia activa, hematoma expansivo o dificultad respiratoria deben ser sometidos a exploración quirúrgica inmediata (4,7-10,28). El tipo de incisión está determinado por la zona anatómica comprometida. Las lesiones en zona I y III, son de difícil acceso para control vascular (29). Aquellos asintomáticos o sin signos significativos pudieran beneficiarse de un manejo centrado en exámenes físicos seriados y estudios paraclinicos. Se seleccionarían los casos que requieran cirugía (4,7-10,28). La evaluación incluiría los sistemas vascular, respiratorio y digestivo (4,25).
Diversas publicaciones de los servicios médicos del ejército británico y estadounidense en el marco de la Guerra contra el Terrorismo, señalaron una mayor incidencia de lesiones en la zona II seguidos de las zonas III y I (21,24). Los fragmentos de metralla por explosivos representaron el mecanismo más frecuente de lesión (21), por encima de los proyectiles disparados por arma de fuego. En heridos sometidos a exploración quirúrgica inmediata se evidenció un mayor porcentaje de lesiones vasculares. Le siguieron las de vía aérea y digestiva. La arteria carótida y la vena yugular interna son las estructuras más comúnmente involucradas. Traumatismos multisistema pueden evidenciarse hasta por encima del 30% de los casos (13,21, 24,25, 30).
Evolución del trauma cervical bélico hasta 1914.
El trauma cervical penetrante es tan antiguo como la humanidad. Homero en la Ilíada, describió como el héroe troyano Sarpedón infringió una herida mortal en el cuello de su par aqueo Tlepólemo (31). Gente común y personajes como guerreros, nobles y santos han sucumbido a este tipo de lesiones. Simbolizan la desconexión entre el corazón y el cerebro, los sentimientos del pensamiento.
Cornelio Celso, durante la época del emperador romano Cesar Augusto, señalo el valor de la ligadura de los vasos sanguíneos para detener las hemorragias. El cirujano francés Guy de Chauliac incluyo la cauterización con la misma finalidad en 1363 (32). El primer reporte del manejo quirúrgico de una herida cervical, se atribuye a otro cirujano galo Ambrosio Paré en el año 1552, quien ligo la arteria carótida y la vena yugular interna de un soldado lesionado. En 1803, Fleming ejecutó la misma maniobra en un marinero (17). Durante la guerra de la península de Crimea en 1854, que enfrento a una coalición anglofrancesa y otomana contra el ejército del Zar Nicolas I de Rusia, fueron reportadas tres lesiones en cuello, dos fatales y una tercera con secuelas invalidantes (12,33). En la guerra Hispano-Americana a finales del siglo diecinueve, un herido exanguinado después de 16 horas, fue resucitado con soluciones salinas vía subcutánea y ligadura de los vasos principales (34). En conflictos previos a la Gran Guerra se indicó hasta un 18% de mortalidad general en heridas cervicales (4,12) y hasta un 60% en los sometidos a ligadura de los vasos principales (17)
En la primera década del siglo pasado, dos investigadores contribuirían al desarrollo del futuro de la cirugía del trauma cervical. En Europa, el cirujano francés Alexis Carrel sentaría las bases de las modernas técnicas de sutura arterial, obteniendo en 1912 el premio Nóbel por sus aportaciones (35) y el Mayor George Washington Crile de Cleveland, Ohio quien diseño su propia pinza hemostática, denominada “Crile mosquito clamp”, aplicó las primeras soluciones fisiológicas y transfusiones directas de sangre en el contexto del shock circulatorio, y popularizó e ilustró la disección cervical radical (36,37). En Francia, surgieron seguidores de la disección radical como J. Roux Berger e Hipolito Morestin. Ambos resaltaron las bondades del procedimiento y diseñaron sus propios incisiones (38).
Mary Cruz Lema de Valls
Instructor por concurso de la Universidad Nacional Abierta
Juan Carlos Valls Puig
Cirugía General y Cirugía Oncológica
Profesor Agregado. Jefe de la Cátedra Servicio de Otorrinolaringología. Escuela Luís Razetti. Universidad Central de Venezuela
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