Resumen
En esta revisión narrativa se plantea como objetivo realizar una descripción amplia y específica acerca de los agentes abultantes utilizados para la corrección endoscópica del reflujo vesicoureteral disponibles en el mercado hasta la actualidad, sus tasas de éxito y de complicaciones. Este texto se realizó a partir de una búsqueda sistemática con las palabras clave enunciadas a continuación como términos MESH. Se describen los distintos tipos de sustancias y se exponen los resultados de los artículos revisados. Finalmente se plantean las conclusiones.
Introducción
El reflujo vesicoureteral (RVU) se define como el flujo retrógrado de orina desde la vejiga hacia los uréteres e incluso al sistema colector superior1. El primer estudio de esta patología se reportó en 1893 en modelos animales2.
El RVU es una de las causas más importantes de nefropatía en la población pediátrica en un gran número de países desarrollados y en vías de desarrollo3. Se considera la anomalía congénita del tracto urinario más común en los pacientes pediátricos4, con una incidencia estimada de aproximadamente el 0,4-1,8%. Sin embargo se considera que existen un gran número adicional de casos asintomáticos que pasan desapercibidos sin un diagnóstico certero5. Alrededor del 30-50% de niños menores de cinco años que desarrollan infecciones del tracto urinario febril tienen RVU6 y está asociado a un 7-17% de niños con diagnóstico de enfermedad renal terminal a nivel mundial7. En Colombia la incidencia de RVU no ha sido bien documentada, sin embargo, hasta 2017 se estimaba que se presentaba en el 1% de la población pediátrica normal y hasta el 17,1% en pacientes pediátricos con diagnóstico de al menos un episodio de infección de vías urinarias (ITU) febril8.
La causa más común del RVU es la inadecuada inserción ureteral en la vejiga4, lo que resulta en una anormalidad funcional o anatómica5. Puede ser clasificado según su etiología o su severidad. Según su etiología se clasifica en RVU primario y secundario. El RVU primario está dado por un túnel intravesical en la unión ureterovesical anormalmente corto. El secundario es dado por un aumento de la presión intravesical7 que generalmente es desencadenado por alguna uropatía obstructiva como estrechez uretral, valvas uretrales posteriores o por vejiga neurogénica4. De acuerdo con su severidad se usa la clasificación internacional de RVU basada en los hallazgos de la cistouretrografía miccional, donde se definen cinco grados de reflujo (I-V) de acuerdo con las características anatómicas7. La severidad determina la posibilidad de resolución espontánea de la patología y el riesgo de daño renal. El grado de severidad es inversamente proporcional a la tasa de resolución7. Se han reportado tasas de resolución espontánea cerca del 100% en RVU grado I y II, y regresión del 20 al 60% en grados III al V9.
El tratamiento del RVU tiene como objetivo a corto plazo prevenir infecciones urinarias febriles, y a largo plazo preservar la función renal10, evitando secuelas como lesión renal parenquimatosa, hipertensión y enfermedad renal crónica7,11.
Las opciones de tratamiento incluyen manejo médico con terapia antibiótica profiláctica11, corrección quirúrgica con abordajes abiertos o laparoscópicos3 y la inyección subureteral de agentes abultantes por vía endoscópica que nace como alternativa mínimamente invasiva10 que permite cumplir con el objetivo de minimizar la morbilidad asociada al método terapéutico de elección10. La tasa de éxito estimada en cirugía abierta es del 95-98%, mientras que la tasa de éxito en manejo endoscópico con sustancias abultantes es del 80-95%12. La mejor opción terapéutica debe ser individualizada, por lo que es debatible13.
A pesar de que el manejo endoscópico no es tan efectivo como el reimplante ureteral en cualquiera de sus técnicas (abierta o laparoscópica)5, es una alternativa mínimamente invasiva que ha sido ampliamente aceptada en todo el mundo14. La tasa de éxito de la corrección endoscópica depende de múltiples factores que incluyen el grado del RVU y los síntomas del tracto urinario inferior asociados7.
La corrección endoscópica se logra al inyectar un agente abultante con el fin de disminuir el calibre del meato ureteral y alargar el túnel del uréter distal en la vejiga15. Existen dos técnicas ampliamente descritas. Por un lado, la inyección subureteral transureteral (STING por sus siglas en inglés) fue la primera técnica introducida por Matouschek en 1981, donde originalmente se usaba pasta de teflón como agente abultante y consistía en aplicarlo en 2-3 mm por debajo del orificio ureteral en la posición 6 según las manecillas del reloj. Por otro lado, la técnica de implantación de hidrodistensión (HIT por sus siglas en inglés) fue descrita por primera vez en el 2004. En esta técnica, la luz del uréter distal se distiende por presión hidrostática del agua de infusión y el agente abultante se inyecta 4 mm en la mucosa del túnel del uréter distal en una posición de las 6 según las manecillas del reloj16.
Un metaanálisis de 2016 sugiere que la técnica HIT es superior a la técnica STING para la corrección de RVU sin importar los grados usando dextranómero/ácido hialurónico (Dx/HA), a pesar de la disminución en la tasa de éxito al aumentar el grado de RVU en ambas técnicas, la HIT supera a la STING en la resolución del RVU en el tiempo15.
El uso de sustancias abultantes para la corrección endoscópica del RVU se ha convertido en una de las principales opciones terapéuticas en la actualidad, por lo que existen diferentes tipos de sustancias disponibles en el mercado. El objetivo principal es asegurar la eficacia y seguridad del uso de cada una de estas sustancias.
Una de las primeras sustancias abultantes usadas fue el polidimetilsiloxano (Macroplastique®), comercializado desde 1996 en Francia17, es un elastómero de silicona sólido que se encuentra suspendido en un gel bioexcretable soluble en agua18, se compone de partículas sólidas y su textura es irregular. Su tasa de eficacia es cercana al 85% en todos los grados de reflujo17. Un estudio prospectivo realizado en Austria comparó la eficacia de una única inyección de Macroplastique® y Deflux® con seguimiento a un año, en sus resultados a los tres meses se evidenció que el reflujo fue corregido en el 86,2% en el grupo Macroplastique® y el 71,4% en el grupo Deflux,® la tasa de resolución disminuye gradualmente al 80,5% en el grupo Macroplastique® y al 68,8% en el grupo Deflux®19.
El Hospital for Sick Children en Toronto realizó un estudio que comparó la reimplantación ureteral extravesical y la inyección subureteral endoscópica de polidimetilsiloxano Macroplastique® entre el año 1997 y 2000 con 180 pacientes. Se encontró una tasa de éxito del 80,6% para el grupo del manejo endoscópico con agente abultante Macroplastique® a los tres meses postoperatorio, por otro lado la tasa de éxito de la reimplantación quirúrgica fue del 95,8% a los tres meses, que aumentó al 98,8% un año después18.
Dentro de las sustancias más utilizadas y aceptadas disponibles en la actualidad podemos encontrar: copolímero de Dx/HA (Deflux®, Uppsala, Suecia), copolímero de poliacrilato-polialcohol (PPC) (Vantris®, Córdoba, Argentina)20 y Dx/HA (Vurdex®, Dexell®)12.
Recientemente se ha publicado un estudio con el uso de una sustancia nueva, el polimetilmetacrilato (PMMA) y dextrano reticulado (PMMA/Dx), Dexol®, fabricado por Chungwha Medipower Corporation (Seúl, Corea)8,21. Sin embargo, aún no tiene estudios de seguimiento a largo plazo u otros estudios que permitan conocer más a fondo su efectividad y perfil de seguridad.
Deflux® fue aprobado en el año 2001 por la FDA (Food Drug Administration). Es un gel viscoso biocompatible formado por microesferas de dextranómero de 80 a 120 micrómetros en diámetro y ácido hialurónico no animal1. Fue introducido en el año 1995 por Stenberg y Lackgren14. La tasa de éxito global dependiendo del grado de RVU oscila entre un 68 y 92%1 y la tasa de recurrencia del RVU entre el 10 y el 26%1.
Vantris® se lanzó en el 2008 en Córdoba, Argentina, como un nuevo agente abultante. Es una sustancia no biodegradable de origen sintético, cuyo componente es el copolímero de PPC, el cual es una sustancia biocompatible no absorbible22. Dicha sustancia genera la formación de una cápsula fibrótica que puede resultar en una mejor estabilidad y durabilidad a largo plazo para el tratamiento del RVU.
El primer ensayo clínico se publicó en 2010 con la participación de 83 pacientes, donde tuvo éxito en el 81,9% de los pacientes, con un número bajo de complicaciones, y su efectividad era comparable con otras sustancias usadas en urología pediátrica9.
Existen otras marcas de agentes abultantes, pero cuyo componente se deriva del Dx/HA similar al Deflux®, las cuales son utilizadas en diferentes países de Latinoamérica y Europa con diferentes rangos de precio.
Aunque la tasa de éxito depende de múltiples factores como el grado de RVU, la experticia del cirujano y la localización anatómica de los uréteres, entre otros, se considera que la naturaleza de la sustancia abultante puede tener grandes implicaciones en el efecto y la tasa de éxito14. Aún se debate acerca del agente abultante ideal para la corrección endoscópica, es por eso por lo que en esta revisión narrativa se evalúa la eficacia de diferentes tipos de sustancias disponibles en el mercado.
Daniel A. Díaz-Cardona1, Natalia Hurtado-Cano2, Daniela Marulanda-Sandoval2*
1Departamento de Urología, Facultad de Ciencias de la Salud;
2Programa de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Libre, Valle del Cauca, Cali, Colombia
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