RESUMEN
La morbimortalidad perioperatoria en cirugía oftalmológica es baja, considerando que la mayor parte de la población que requiere estos procedimientos son pacientes de edad avanzada con múltiples comorbilidades. Embriológicamente el nervio óptico y las capas meníngeas que lo recubren se derivan del ectodermo y están estrechamente relacionadas con las capas meníngeas que recubren al sistema nervioso central, de esta forma la punción inadvertida de las mismas durante los bloqueos orbitarios provocan diseminación del fármaco por medio del líquido cefalorraquídeo a través del espacio subaracnoideo hasta el tronco encefálico. Se reporta el caso de paciente femenino de 61 años de edad, programada para lavado de cámara vítrea en ojo izquierdo. La técnica anestésica fue sedación más bloqueo retrobulbar; posterior a dicho procedimiento, se observa deterioro neurológico, alteraciones cardiovasculares, disminución de la saturación de oxígeno manteniendo ventilación espontánea, pero con obstrucción de la vía aérea; se da apoyo ventilatorio y se administra antihipertensivo, respondiendo favorablemente 40 minutos después del bloqueo retrobulbar. La relación entre un bloqueo orbitario y la aparición de sintomatología neurológica, cardiovascular y/o respiratoria debe suscitar sospechas de anestesia del tronco encefálico. Lo más importante es el reconocimiento y atención temprana de esta complicación para evitar secuelas neurológicas, cardiovasculares o incluso la muerte.
INTRODUCCIÓN
La anestesia del tronco encefálico posterior a bloqueo retrobulbar en cirugía oftalmológica es una complicación rara, pero que pone en riesgo la vida del paciente, si no se da una atención adecuada.
La morbilidad y mortalidad perioperatorias relacionadas con una cirugía oftalmológica son bajas, tomando en cuenta que la mayor parte de la población que requiere este tipo de procedimientos son pacientes de edad avanzada con múltiples comorbilidades. Se han estudiado las muertes asociadas a procedimientos oftalmológicos, obteniendo así una mortalidad de 0.10%, la cual es menor comparada con pacientes sometidos a procedimientos electivos de cirugía general(1).
El control anestésico contribuye al éxito o fracaso de la cirugía. Las técnicas de anestesia regional comúnmente utilizadas en oftalmología incluyen bloqueo intraconal (bloqueo retrobulbar), bloqueo extraconal (bloqueo peribulbar), subtenoniano, subconjuntival o anestesia tópica.
En países del primer mundo se ha sustituido el bloqueo retrobulbar por la técnica subtenoniana o peribulbar; sin embargo, ninguna técnica es completamente segura. Debido a la anatomía de la órbita y sus estructuras adyacentes, hay múltiples complicaciones que se pueden presentar posterior a la administración de bloqueo retrobulbar o peribulbar.
La inervación motora de los músculos extraoculares está dada por:
- El nervio motor ocular (III): inerva al recto superior, recto inferior, recto medial y oblicuo inferior.
- El nervio troclear (IV): proporciona control motor al músculo oblicuo superior del ojo.
- El nervio abducens (VI): inerva al músculo recto externo.
Los cuatro músculos rectos delinean el cono retrobulbar, el cual no tiene membrana intermuscular alguna.
Todos los nervios, excepto el troclear (IV), pasan dentro del cono muscular. Por lo tanto, la inyección de anestésico local dentro del cono suministra anestesia y acinesia del globo ocular y los músculos extraoculares, con excepción del nervio motor del músculo orbicular de los párpados, el cual tiene una trayectoria extraorbitaria y procede de la rama superior del nervio facial (VII).
En posición posterior al ecuador del globo ocular, el espacio extraconal sólo es un espacio virtual porque los músculos rectos están en contacto con las paredes óseas de la órbita(2).
El bloqueo retrobulbar se caracteriza por la inyección de 3 a 5 mL de anestésico local dentro del espacio retrobulbar intraconal. Muchas estructuras importantes se localizan dentro del cono muscular, como son el nervio óptico (recubierto por las capas meníngeas), los vasos sanguíneos de la órbita, la inervación por el sistema nervioso autónomo, sensitiva y motora del globo ocular. En consecuencia, en el bloqueo retrobulbar la punta de la aguja se coloca cerca del nervio óptico y es razonable pensar que es posible la punción de la duramadre (Figura 1).
El bloqueo peribulbar, descrito por Davis y Mandel en 1986, fue desarrollado como una opción segura de bloqueo oftálmico, sin disminuir la calidad de la anestesia, el cual se realiza colocando la aguja en el espacio extraconal; por este motivo, el volumen de anestésico administrado debe ser mayor que en el bloqueo retrobulbar, para que pueda difundirse dentro del cono muscular y proporcionar una adecuada anestesia (Figura 2)(3).
Las complicaciones de la anestesia retrobulbar pueden resultar en:
- Las que se limitan al globo ocular y sus estructuras adyacentes: se categorizan en cuatro grupos distintos "OPHT" (las primeras cuatro letras de OPHThalmology)(4).
O: aquellas relacionadas al nervio Óptico.
P: Penetración o Perforación del globo ocular.
H: Hemorragia.
T: mioToxicidad (lesión farmacológica o por la aguja en uno o más de los músculos extraoculares).
- Sistémicas: secundarias a toxicidad del anestésico local o el vehículo en el que está disuelto el mismo, como son alergia pudiendo llegar a anafilaxia, inyección inadvertida en la vasculatura periorbitaria, inyección en el espacio subaracnoideo provocando anestesia del tronco encefálico, la cual es el objetivo de este artículo.
Embriológicamente el nervio óptico y las vainas meníngeas que lo recubren se derivan del ectodermo y están estrechamente relacionadas con las capas meníngeas que cubren el sistema nervioso central. La punción inadvertida de esta vaina durante los bloqueos orbitarios puede provocar la inyección y diseminación del fármaco por medio del líquido cefalorraquídeo a través del espacio subaracnoideo hasta llegar al sistema nervioso central tronco encefálico, en donde se localizan estructuras importantes como el centro respiratorio, el centro cardio-acelerador y la emergencia de algunos pares craneales (Figura 3).
La aparición de signos y síntomas secundarios a anestesia del tronco encefálico suelen ocurrir dentro de los primeros 15 minutos posteriores a la administración del bloqueo retrobulbar. Se puede presentar somnolencia, agitación, confusión, amaurosis, midriasis, oftalmoplejía del ojo contralateral, temblor, náusea, vómito, afasia, convulsiones, alteraciones cardiovasculares como hipotensión o hipertensión, bradicardia o taquicardia y, en el peor de los casos, depresión respiratoria, pérdida del estado de consciencia y paro cardiorrespiratorio. También se han reportado casos con manifestaciones clínicas asociadas con la anestesia de los pares craneales que emergen del tronco encefálico, como sordera, disartria, disfonía, disfagia.
Huerta-López, Alejandra1
1 Médico Especialista en Anestesiología, egresada del Centro Médico Nacional La Raza, Hospital de Especialidades "Dr. Antonio Fraga Mouret".
Anestesióloga adscrita en el Hospital Oftalmológico Nuestra Señora de la Luz I.A.P. y del Hospital de Traumatología y Ortopedia "Dr. Victorio de la Fuente Narváez", Unidad Médica de Alta Especialidad Magdalena de la Salinas. México.
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