RESUMEN
La mayoría de las lesiones ocupantes de espacios intracraneales requieren una resolución quirúrgica a través de la exéresis de la misma. Esta intervención podría derivar en secuelas importantes como dolor, ya sea por la cicatriz o por la persistencia de residuos de la lesión, entre otros.
La neuralgia del trigémino es una afección que genera gran limitación en la calidad de vida de los pacientes que la padecen. Con el estudio de esta patología ha quedado claro que comprender la convergencia trigéminocervical es fundamental para abordar de forma exitosa un plan terapéutico óptimo.
Teniendo un conocimiento claro y exhaustivo de los sustratos neuroanatómicos implicados en la transmisión del dolor de la neuralgia del trigémino, exponemos un caso clínico valorado en nuestra Unidad de Dolor. Se trata de una paciente con cefalea trigeminal incapacitante para la vida diaria y resistente a múltiples opciones terapéuticas que, además, limitaba las alternativas para su control debido a la persistencia de restos tumorales a pesar del intento de resección completa durante la intervención quirúrgica. En este caso clínico, hemos considerado diversas dianas terapéuticas abordables a través de técnicas intervencionistas que cada día son más empleadas en las Unidades de Dolor. Teniendo en cuenta la vía del dolor comprometida en este caso, hemos llegado incluso hasta abordar quirúrgicamente estructuras anatómicas centrales responsables del control del dolor para mejorar la calidad de vida de la paciente.
INTRODUCCIÓN
La craneotomía es un procedimiento neuroquirúrgico común debido a su gran variedad de indicaciones para tratar afecciones intracraneales como tumores cerebrales, lesiones ocupantes de espacio o malformaciones arteriovenosas, entre otras (1). Sin embargo, se presta poca atención a las secuelas existentes posteriores a su realización; una de ellas es el dolor crónico, que puede estar relacionado con la misma intervención en sí o con la persistencia de la lesión debido a una resección incompleta. Existiendo en ambos casos una etiología tumoral, nos encontramos ante el diagnóstico de dolor crónico relacionado con proceso oncológico; el primer caso secundario a la cirugía y el segundo, puede ser debido tanto a la cirugía como al propio tumor. Cualquiera de estas circunstancias constituyen una dificultad tanto en el diagnóstico como en el tratamiento, y generan un elevado impacto sobre la calidad de vida de las personas que lo padecen, suponiendo un reto para la Unidad de Dolor (1,2).
El nervio trigémino, trigeminal o quinto (V) par craneal tiene una función mixta, principalmente sensitiva, conduciendo aferencias de la sensibilidad táctil y motora a través del control de los músculos de la masticación. Es importante señalar que su ganglio sensitivo (ganglio trigeminal o de Gasser) se asienta en una depresión denominada cavum de Meckel en el suelo de la fosa craneal media y es desde aquí donde emergen las 3 ramas principales del V par craneal (V1 o nervio oftálmico, V2 o nervio maxilar, V3 o nervio mandibular). Una de las afecciones más importantes de este nervio es la llamada neuralgia del trigémino.
La neuralgia del trigémino se presenta como un dolor paroxístico, de corta duración, que afecta a una o más de las divisiones de este par craneal. Es generalmente unilateral y su etiología puede estar asociada a compresión por un vaso sanguíneo, enfermedad cerebrovascular, traumatismo facial o incluso, tumores intracraneales que producen compresión del nervio. El dolor puede aparecer de forma espontánea y/o estar desencadenado por estímulos externos inocuos sobre zonas específicas llamadas puntos gatillo en la extensión de alguna de sus ramas. Tiene una prevalencia del 0,3 % y una incidencia de 12,6 casos por 100.000 personas/año. La edad media de inicio es de 53,9 años y afecta con más frecuencia a las mujeres en una proporción 1,5:1 (3,4).
El mecanismo que determina la cefalea trigeminal no está claro. Sin embargo, constan datos que demuestran el protagonismo del sistema trigémino-vascular, las fibras nerviosas parasimpáticas y el hipotálamo (Figura 1). El sistema trigémino-vascular está compuesto por estructuras sensibles al dolor:
- El complejo trigémino-cervical, vasos intracraneales, vasos piales, senos venosos y la duramadre, rodeados de un plexo de fibras originarias de la división oftálmica del trigémino y fibras nerviosas sensitivas, simpáticas y parasimpáticas del ganglio cervical superior, del ganglio esfenopalatino y ótico; y una interacción con el nervio occipital mayor.
- Las fibras nerviosas parasimpáticas constituidas por el reflejo autonómico del trigémino, conectado a través del núcleo salival superior al sistema parasimpático vehiculizado a través del nervio facial, fibras que pasan también por el ganglio ótico y ganglios carotideos.
- Y el hipotálamo, lo que explica el patrón estacional asociado a la aparición de las crisis de dolor (5).
El dolor neuropático es definido por la IASP como aquel que se origina como consecuencia directa de una lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial. Ejemplos del mismo incluyen la mencionada neuralgia del trigémino, la polineuropatía dolorosa y la neuralgia postherpética, etcétera. La fisiopatología de este tipo de dolor involucra mecanismos asociados a la actividad ectópica en nervios dañados o vías centrales, así como la consecuente sensibilización periférica y central a través de variedad de elementos moleculares. Descifrar la dirección del trayecto de la información dolorosa, así como el sustrato químico, permite emplear estrategias terapéuticas tanto farmacológicas como intervencionistas (6).
Es necesario conocer y entender el origen de las afecciones que presenta el paciente para conseguir un diagnóstico certero y un adecuado manejo de cualquier patología. Profundizar en las alternativas existentes para el abordaje a distintos niveles sobre la vía de transmisión de la nocicepción se convirtió en un reto en nuestra Unidad de Dolor. En este caso clínico, la presencia de restos tumorales limitó nuestra capacidad de acción intervencionista por la contraindicación de actuar a nivel del cavum de Meckel.
O K. Benavides Castañeda1
Giménez Galera1
L. Padilla del Rey1
Martínez Álvarez2
Domínguez Serrano1
F. Mulero Cervantes1
1Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Complejo Hospitalario Universitario de Cartagena, Murcia, España
2Unidad de Neurocirugía Funcional y Radiocirugía. Hospital Ruber Internacional, Madrid
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