RESUMEN
El aneurisma gigante de la arteria subclavia asociado a un síndrome de vena cava superior se presenta de forma poco frecuente. La complejidad del abordaje dependerá del tamaño, forma y disposición del aneurisma, particularmente cuando el colapso de la vía aérea es potencial por un efecto compresivo de la masa mediastinal durante la aplicación del relajante neuromuscular. Presentamos el caso de un hombre de 57 años con disnea en decúbito dorsal que incrementa con el decúbito lateral izquierdo de cinco años de evolución. El estudio radiológico reporta masa mediastinal gigante compatible con aneurisma de la arteria subclavia derecha que causa compresión y desplazamiento de la vía aérea, particularmente en tráquea a nivel de la carina. El paciente es programado para resección del aneurisma y requiere de intubación selectiva para el aislamiento del pulmón derecho durante la cirugía, que fue realizada con la técnica de paciente despierto usando sedoanalgesia con ketodex. El objetivo del caso es compartir la experiencia con el uso de ketodex como una alternativa para la tolerancia de procedimientos que requieren de la cooperación del paciente, en donde el propofol y el relajante neuromuscular pueden ser un problema para la permeabilidad y el abordaje de la vía aérea.
INTRODUCCIÓN
Un aneurisma se define como el crecimiento localizado permanente de 1.5 veces el diámetro esperado de una arteria. La morfología más común es un crecimiento circunferencial, simétrico o fusiforme que incluye todas las capas de la pared arterial, por lo que puede localizarse en cualquier arteria. Sin embargo, los aneurismas de la arteria subclavia (AAS) son extremadamente raros(1). El manejo puede ser mediante resección quirúrgica, técnicas endovasculares o bien, la combinación de ambas(2). Si la masa requiere de una resección quirúrgica, representará un desafío clínico no sólo en el contexto quirúrgico, sino para el plan anestésico(3), ya que en todas las etapas de la anestesia se encuentra latente el síndrome de masa mediastinal –MMS, por sus siglas en inglés–. Descrito como un cuadro clínico que puede resultar en una descompensación respiratoria y/o hemodinámica aguda causada por una masa mediastínica en pacientes anestesiados(4). En este sentido, la descompensación variará de acuerdo con los cambios anatómicos generados por la masa.
En la literatura, existen algunos reportes de caso que describen con más frecuencia esta descompensación después de la inducción de la anestesia(5), y por ello, ante la sospecha de que una masa mediastinal puede colapsar la vía aérea, podemos optar por una intubación con el paciente despierto, en donde deben reunirse tres requerimientos importantes: 1) sedoanalgesia satisfactoria; 2) permeabilidad de la vía aérea con automatismo ventilatorio; y finalmente 3) estabilidad hemodinámica.
Reportamos el caso de un paciente sometido a resección de AAS con requerimiento de intubación selectiva que se realizó exitosamente con técnica de paciente despierto usando sedoanalgesia con la combinación de ketamina-dexmedetomidina, comúnmente conocida como ketodex. También incluimos una revisión de la literatura y puntos clave en el abordaje anestésico en pacientes con masas mediastinales.
Rascón-Martínez, Dulce M1; Jiménez-Mancilla, Noé Eduardo1; Rojas-Peñaloza, Janeth1; De Roa-Valencia, Francisco Isaí1; Castellanos-Olivares, Antonio1
1 Departamento de Anestesia, Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. México.
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