Resumen
Una deficiente calidad del manejo del dolor post operatorio agudo genera aumento en la morbilidad perioperatoria, disminuye la calidad de vida del paciente, aumenta los reingresos hospitalarios y, finalmente, los costes en salud. La analgesia preventiva y multimodal son dos estrategias que han sido implementadas para tratar de optimizar el manejo del dolor. Si bien en la primera, la evidencia es favorable a su empleo, aún no existe un total consenso en esto. A su vez, la analgesia multimodal, al emplear diferentes fármacos y/o técnicas, ha logrado evidenciar de mejor manera su utilidad y los beneficios al implementarla como terapia. En este artículo, revisamos la evidencia que certifica y avala el uso de éstas. Finalmente, a nuestro parecer, lo más importante en el quehacer del clínico, es lograr individualizar la estrategia que usaremos en el manejo del dolor postoperatorio, adaptándonos a las necesidades y el contexto propio de cada uno de nuestros pacientes.
Introducción
Anualmente a nivel mundial se realizan más de 300 millones de procedimientos quirúrgicos al año en la última decada1. Si bien la cirugía representa grandes beneficios para la mejoría, supervivencia y calidad de vida de los pacientes beneficiarios de ella, también está asociada a riesgos; entre ellos, el dolor postoperatorio el que afecta, según el Instituto de Medicina de los Estados Unidos de América (USA), a cerca del 80% de los pacientes que se someten a una cirugía 2. Un mal o inadecuado manejo del dolor postoperatorio puede implicar resultados negativos, entre ellos mayor morbimortalidad, deterioro de recuperación y calidad de vida, prolongación de la estadía y reingreso hospitalario y eventualmente dolor postoperatorio crónico, con el consecuente incremento asociado de los costes en salud 3, 4, 5. Dado este gran impacto, es que se han propuesto a lo largo de los años distintas intervenciones farmacológicas y anestésicas para la optimización del manejo del dolor agudo perioperatorio, que hasta el día de hoy siguen siendo un tema controversial. Dentro de los conceptos que se han propuesto se encuentra el de analgesia preventiva y el de analgesia multimodal. La analgesia preventiva se refiere a la administración de un tratamiento analgésico antes de la incisión quirúrgica o lesión tisular, y de esta manera prevenir la sensibilización tanto periférica como central, atenuando o evitando la amplificación postoperatoria de la sensación de dolor. Este concepto ha sido tema de estudio y discusión desde inicios del siglo XX 6.
Fisiología del dolor perioperatorio
El dolor perioperatorio resulta de la inflamación causada por un traumatismo tisular (es decir, incisión quirúrgica, disección, quemaduras) o una lesión nerviosa directa (es decir, sección, estiramiento o compresión del nervio). Cuando se estimulan los receptores del dolor en los tejidos periféricos (como la piel), los impulsos nociceptivos (del dolor) se transmiten al SNC por dos tipos distintos de neuronas: las fibras nerviosas A-delta y C. Las fibras A-delta son fibras mielínicas de conducción rápida, de gran diámetro, que transmiten el dolor “primero”: agudo, punzante y dañino. Las fibras C son fibras amielínicas de conducción más lenta y de pequeño diámetro que son responsables del “segundo” dolor: sordo, doloroso y de tipo visceral. Las neuronas sensoriales aferentes primarias de la periferia luego ingresan a la médula espinal y hacen sinapsis con las neuronas de la asta dorsal, y desde aquí, aferencias son enviadas a centros superiores. Se describen cuatro procesos distintos en la vía sensorial: transducción, transmisión, modulación y percepción. Cada uno de estos procesos presenta un objetivo potencial para la terapia analgésica. El trauma tisular libera mediadores inflamatorios locales que pueden producir una mayor sensibilidad a los estímulos en el área que rodea una lesión (hiperalgesia) o una percepción errónea del dolor debido a estímulos no nocivos (alodinia). Otros mecanismos que contribuyen a la hiperalgesia y la alodinia incluyen la sensibilización de los receptores del dolor periférico (hiperalgesia primaria) y el aumento de la excitabilidad de las neuronas del sistema nervioso central (hiperalgesia secundaria) 7.
Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:
https://www.ached.cl/upfiles/revistas/documentos/64e5364c8718c_Revista-El-Dolor-76-pag-24-28.pdf
