El 87,5% de los pacientes con NAC y el 100% de los pacientes con neumonía nosocomial recibieron terapia empírica con betalactámicos (el 25% recibió carbapenémicos). La vancomicina o linezolid fue indicado de manera empírica en el 75% de los pacientes con NAC y en el 41,6% de los pacientes con neumonía nosocomial. La terapia antibiótica definitiva fue linezolid en el 50% y la vancomicina en el 37,5% de los pacientes con NAC. Vancomicina fue la terapia más frecuente de los pacientes con neumonía nosocomial (83,3%). En el 59% de los casos la terapia antibiótica se mantuvo por 7 - 14 días; en el 22,7% por más de 14 días y en el 18,1% por menos de 7 días. La mortalidad global fue del 40,9%, siendo del 25% en los pacientes con NAC y del 50% en los pacientes con neumonía nosocomial. La estancia hospitalaria fue menor a 28 días en el 31,8% y mayor a 28 días en el 45,4% de los pacientes. El 75% de los pacientes con NAC y el 8,3% de los pacientes con neumonía nosocomial requiriendo algún tipo de procedimiento quirúrgico relacionado con el diagnóstico de neumonía bacteriana. Discusión El promedio de casos observados durante el seguimiento en la población del Hospital Militar Central de neumonía bacteriana adquirida en la comunidad fue de 2 casos por año y de neumonía nosocomial 3 casos por año; un solo caso clasificado como asociado a los cuidados de la salud y ninguna neumonía asociada al ventilador fueron documentadas durante este seguimiento (ver figuras 1 y 2). Sin embargo las características metodológicas del presente estudio no permiten extraer datos sobre la prevalencia. Es posible concluir que la frecuencia de la neumonía bacteriana por SAMR es baja en nuestra población, lo cual es conforme con estudios recientes realizados en EE.UU que revelan prevalencias menores del 1% de este microorganismo como agente causal de NAC3,4,5. La prevalencia en Colombia es menos clara; a pesar de que Staphylococcus aureus meticilino sensible es aislado hasta en el 11% de los casos de neumonía bacteriana, no hay claridad de la frecuencia del SAMR6,7,8. Los hallazgos en cuanto al número de casos evidenciados por año en el presente estudio de neumonía nosocomial y de neumonía asociada a ventilador contrastan con los observados en estudios internacionales, donde se reportan prevalencias crecientes del SAMR (hasta del 20%)5,9. Múltiples estudios reconocen diferentes factores de riesgo para el desarrollo de neumonía adquirida en la comunidad por SAMR que comprenden: uso reciente de antibióticos, consumo de drogas ilícitas, antecedente de hepatopatía, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tabaquismo, infección por el virus del VIH, índice de severidad de la neumonía mayor de 120 puntos, hospitalización en los últimos 90 días e infección en el último año por SAMR10,11. Sin embargo en el presente estudio la frecuencia de comorbilidades y la prevalencia de estos factores de riesgo fue baja. Nuestros pacientes con NAC por SAMR se caracterizaron por el uso previo de antibióticos en el 25% y requerimiento de tratamiento en UCI en el 50% de los pacientes, lo cual se correlaciona con estudios que reportan admisiones a UCI hasta del 86% de los pacientes afectados4. Aiello y cols17 revisaron trabajos publicados que evaluaban la prevalencia y factores de riesgo de la infección por SAMR en dos grupos de alto riesgo: presos y militares. Los factores de riesgo significativos para la infección incluyeron ocupación en la cárcel, sexo, comorbilidades, infección previa de la piel y uso previo de antibióticos. Aunque las características como la higiene, el contacto físico y el hacinamiento se postularon como factores de riesgo para la infección por SAMR, hubo pocos estudios epidemiológicos que soportaron estos factores. La mayoría de los estudios identificados fueron de diseño retrospectivo y sólo un estudio utilizó vigilancia prospectiva para la colonización de SAMR entre todos los individuos que residían en un solo entorno militar. En varios países, otros autores han reportado casos en población militar18-27. A la fecha, no existe información estadística reportada en nuestro país. En el grupo de pacientes que desarrollaron neumonía nosocomial la infección se presentó después del sexto día, siendo frecuente la presencia de comorbilidades dentro de los afectados. Fue prevalente en este grupo la historia de malignidad, enfermedad renal crónica y EPOC. Estos hallazgos no difieren mucho de lo encontrado en la literatura, TorreCisneros y cols evidenciaron como principales factores de riesgo para el desarrollo de neumonía nosocomial por SAMR el ingreso al hospital durante los meses de octubre a mayo, enfermedad respiratoria de base, más de 6 días de hospitalización y opacidades multilobares12
Fue llamativo que los pacientes afectados por neumonía bacteriana adquirida en la comunidad se caracterizaron por ser en su mayoría militares activos, de menor edad y por tener una baja frecuencia de comorbilidades, que contrasta con los pacientes que desarrollaron neumonía nosocomial siendo de mayor edad y frecuentemente padecían de enfermedades crónicas concomitantes. Este patrón clínico es acorde con la visión clásica de que los pacientes con NAC por SAMR afecta con frecuencia a pacientes jóvenes sanos13. La fiebre, la leucocitosis y las opacidades multilobares fueron hallazgos frecuentes en ambos grupo. Sin embargo el derrame pleural fue característicamente más común en los pacientes con NAC por SAMR, lo cual fue congruente con una mayor necesidad de procedimientos quirúrgicos relacionados con el compromiso pleural. Lobo y cols describen en una serie de casos de 15 pacientes con neumonía por SAMR una alta frecuencia de compromiso pleural (cercana al 50%).14; Sin embargo estudios prospectivos recientes describen un 26,7% de derrame pleural (muy cercano a lo observado en infecciones por Streptococcus pneumoniae) 4 . Una de las principales limitaciones de nuestro estudio consistió en la no disponibilidad de confirmación genotípica del tipo de SCCmec del SAMR13. Nuestro estudio realizó una caracterización fenotípica (de acuerdo al perfil de resistencia en el antibiograma), el cual ha demostrado tener una adecuada correlación con el genotipo15,16. Observándose una alta prevalencia de cepas con fenotipo CA-MRSA tanto en NAC como en neumonia nosocomial. Wang y cols desarrollaron un estudio con el fin de determinar los factores de riesgo asociados a mortalidad en bacteriemia por SAMR; este trabajo contó con determinación genotípica para el subtipo de SSCmec con una adecuada correlación entre el patrón fenotípico de resistencia y el genotipo de SAMR28. Se observó una mayor mortalidad a 14 y 30 días en el subtipo HA-MRSA. Se han realizado diferentes estudios que comparan la eficacia en la identificacion de SAMR mediante técnicas de laboratorio convencionales y moleculares. Los resultados demuestran una equivalencia entre 90-95% entre las diferentes series reportadas, sugiriendo la detección mediante pruebas convencionales, que en términos de costo-efectividad, superan las herramientas moleculares29-31. Sin embargo, es necesaria esta ultima, para identificación de clones para estudios epidemiológicos. Los pacientes con neumonía bacteriana adquirida en la comunidad por SAMR presentaron una mortalidad del 25%. Si bien hay reportes en la literatura de mortalidad cercana al 50%, un estudio prospectivo recientemente publicado reporta una mortalidad cercana al 13%4 . La literatura reporta una mayor tendencia de los pacientes con neumonía bacteriana por SAMR a estancias hospitalarias más prolongadas al compararla con otras etiologías de la neumonía bacteriana4. Nuestros pacientes con neumonía bacteriana adquirida en la comunidad y de origen nosocomial se caracterizaron por estancias mayores a 28 días en el 45% de los casos.
En conclusión el número de casos por año observado en nuestra institución de neumonía adquirida en la comunidad por SAMR fue bajo, acorde con los reportes en la literatura de baja frecuencia de la neumonía bacteriana por este microorganismo. Desde el punto de vista clínico, la neumonía por SAMR se caracterizó por afectar mayor número de población joven sin comorbilidades contrastando con la neumonía nosocomial que se caracterizó por una población de más edad y mayor prevalencia de comorbilidades. Se requieren más estudios para establecer la asociación de factores de riesgo y neumonia por SAMR en nuestra población.
Ramón Medina Mur1 , Natalie Nader1 , Luz Angela Pescador2 , Barbarita María Mantilla1 , Cindy Serpa1 , Juan Sebastián Bravo-Ojeda1,*, Carlos Hernando Gómez
1Hospital Militar Central, Medicina Interna - Grupo de Investigación en Enfermedades Infecciosas Hospital Militar Central - GREINMIL; Universidad Militar Nueva Granada Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Bogotá, Colombia.
2 Hospital Militar Central, Laboratorio de Microbiología - Grupo de Investigación en Enfermedades Infecciosas Hospital Militar Central - GREINMIL; Universidad Militar Nueva Granada Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Bogotá, Colombia.
3 Hospital Militar Central, Infectologia - Grupo de Investigación en Enfermedades Infecciosas Hospital Militar Central - GREINMIL
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