RESUMEN
El Citomegalovirus es un microorganismo capaz de generar infecciones severas en pacientes inmunosuprimidos. Existe abundante información respecto a la infección en pacientes inmunosuprimidos por VIH o en relación a trasplante de órganos sólidos o hematopoyéticos. No ocurre lo mismo con los pacientes portadores de enfermedades autoinmunes. Si bien la clínica puede ser inespecífica y dificultar la sospecha diagnóstica, la clave está en determinar al paciente de riesgo para la infección y así realizar un diagnóstico precoz. Se presenta el caso de una mujer de 56 años, portadora de una polimiositis de difícil tratamiento, que en un contexto de terapia en base a corticoides e inmunosupresores (azatioprina y metotrexato), desarrolla cuadro febril asociado a fatiga, cuyo estudio concluyó una infección por Citomegalovirus, tratado exitosamente con Valganciclovir.
Introducción
Citomegalovirus (CMV) es uno de los principales microorganismos involucrados en infecciones oportunistas en individuos inmunosuprimidos.1-3 El conocimiento del perfil de riesgo para su presentación, las manifestaciones clínicas y las características epidemiológicas están bien descritas y documentadas en ciertos grupos de pacientes inmunosuprimidos tales como portadores de VIH y en los sometidos a trasplantes de médula ósea y órganos sólidos,4-7 existiendo muy pocas referencias respecto a pacientes con enfermedades reumatológicas, determinando un área importante de penumbra que ha impedido el establecimiento de normas clínicas que guíen su sospecha, manejo y pronóstico. Se han planteado múltiples factores para explicar esta situación, entre ellos, el amplio espectro de enfermedades autoinmunes, pudiendo existir por tanto una predisposición distinta a manifestar la infección y con un pronóstico también distinto según el tipo y la actividad de la enfermedad expresada; las diferencias en la intensidad y tipo de inmunosupresión administrada; y la similitud existente entre los síntomas de infección activa por CMV con los de la actividad de la enfermedad autoinmune.8-9
Caso clínico
Mujer de 56 años, portadora de polimiositis confirmada con biopsia muscular y con serología reumatológica negativa, comienza tratamiento con prednisona 60 mg/día asociado a metotrexato hasta llegar a una dosis de 20 mg/semanales. Debido a respuesta parcial, se indica infusión de gammaglobulinas y se agrega azatioprina en dosis crecientes hasta alcanzar 150 mg/día. Del punto de vista infectológico, recibió desde el inicio cotrimoxazol forte profiláctico, vacuna antiinfluenza y antineumocócica 13 y 23 valente. A los 20 meses de tratamiento, se encuentra con 10 mg/día de prednisona, con dificultad en disminución de dosis por el complejo manejo de su enfermedad, requiriendo por segunda vez infusión de gammaglobulinas. Al control posterior a dicha infusión, la paciente refiere cuadro de 7 días de fiebre hasta 38,8°C, bien tolerada y con buena respuesta a paracetamol, asociado a compromiso del estado general y fatiga. Al interrogatorio dirigido y al examen físico, no se encuentra indicios de un foco infeccioso, siendo este último, completamente normal. Al momento de la evaluación, lleva 2 días afebril, y tiene una temperatura 36,6°C. El hemograma evidencia una hemoglobina de 11 g/dL, un recuento de leucocitos de 2500 x mm3, neutrófilos de 1550 x mm3 y linfocitos de 580 x mm3 . La VHS fue de 76 mm/hr y la proteína C reactiva de 44 mg/L (Normal hasta 5). Las pruebas hepáticas evidenciaron aumento de transaminasas con GOT de 94 U/L y GPT de 80 U/L. La fosfatasa alcalina y la GGT fueron de 77 y 216 U/L respectivamente, con bilirrubina normal y todos los exámenes generales restantes normales. Cabe destacar que los exámenes tomados 1 mes previo a este cuadro febril eran normales, con VHS de 28 y PCR de 0,98. Se decide hospitalización para estudio etiológico que constó de una radiografía de tórax sin hallazgos patológicos, hemocultivos negativos, ELISPOT: 0, IgM Bartonella negativo, PCR para Pneumocystis jiroveci en expectoración inducida negativa y, por último, una IgM para CMV (+) en 12,7 U/mL y PCR para el mismo agente (+) con 7900 copias/mL. Se inicia tratamiento con Ganciclovir por 14 días en inducción y luego una dosis de mantención para completar 28 días, presentando buena respuesta clínica y de laboratorio, con normalización del hemograma, VHS y proteína C reactiva, además de una PCR para CMV indetectable.
DANIEL ERLIJ (1), GIANNI SCHIAPPACASSE (1), JAVIER BASUALDO (1), PABLO BUSTAMANTE (2).
- Sección de Reumatología, Servicio de Medicina Hospital del Salvador, Universidad de Chile. Santiago, Chile.
- Interno de medicina, Universidad de Chile. Santiago, Chile.
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