Tabla 4 Distribución del patrón de susceptibilidad de las cepas por grupo bacteriano según tipo de infección
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Grupo bacteriano/n |
Monomicrobiano (n = 24 cepas) |
Polimicrobiano (n = 41 cepas) |
Total (n = 65 cepas) |
||||||
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S |
R |
MR |
S |
R |
MR |
S |
R |
MR |
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Staphylococcusspp./19 |
2 |
4 |
0 |
4 |
9 |
0 |
6 |
13 |
0 |
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Streptococcusspp./4 |
1 |
0 |
0 |
0 |
1 |
2 |
1 |
1 |
2 |
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Enterococcus faecalis/3 |
0 |
0 |
0 |
0 |
3 |
0 |
0 |
3 |
0 |
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Enterobacterias/22 |
4 |
5 |
3 |
0 |
7 |
3 |
4 |
12 |
6 |
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BGNNF/17 |
0 |
3 |
2 |
4 |
5 |
3 |
4 |
8 |
5 |
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Total |
7 |
12 |
5 |
8 |
25 |
8 |
15*(23%) |
37*(57%) |
13*(20%) |
*p ≤ 0,05. S: sensible, R: resistente y MR: multirresistente. BGNNF: bacilos gramnegativos no fermentadores. Esta tabla no incluye a Pseudomonas alcalígenes, P. fluorescens y Bordetella avium.
En la Figura 1, destaca la alta sensibilidad de Staphylococcus coagulasa negativa, en especial a tetraciclina y ciprofloxacina, mientras S. aureus evidencia resistencia a ciprofloxacina (50%) y cefoxitina (37,5%) identificando cepas de S. aureus resistente a meticilina adquirido en la comunidad (SARM-AC), siendo todas sensibles a tetraciclina y cotrimoxazol. Streptococcus β hemolítico presentó 50% de resistencia a clindamicina, eritromicina y penicilina. Enterococcus faecalis presentó 66,7% de resistencia a ciprofloxacina y 100% de sensibilidad a vancomicina y ampicilina. Se determinó resistencia de enterobacterias a cefuroxima (36,4%) y alta sensibilidad a amikacina (95,5%).
Figura 1 Perfil de susceptibilidad a cada antimicrobiano según grupo bacteriano.
Entre los bacilos gramnegativos no fermentadores (BGNNF) destacamos a P. aeruginosa con resistencia a ciprofloxacina (33,3%), alta sensibilidad a gentamicina (91,7%) y amikacina (83,3%), mientras Acinetobacterspp presentó resistencia a ciprofloxacina y ceftazidima en 60%, con 100% de sensibilidad a imipenem y ampicilina/sulbactam.
Pese a la definición inicial de efectuar cultivos anaerobios de cada muestra, el resultado fue infructuoso en todas las ocasiones.
DISCUSIÓN
Se estima que las heridas crónicas se han incrementado debido a las patologías de base como enfermedades cardiovasculares y diabetes mellitus, entre otras1,5,16. Entre las afecciones más comunes en este tipo de úlceras están las infecciones que retrasan la cicatrización de la misma, principalmente cuando se presentan con microorganismos resistentes. Uno de los pilares en el tratamiento inicial corresponde al uso de antimicrobianos y para poder lograr un efecto positivo en el tratamiento utilizado, se debe conocer las características microbiológicas de la infección. Por lo tanto, para el éxito del tratamiento en este tipo de heridas es primordial estudiar la dinámica microbiana, tanto en su prevalencia como en sus patrones de susceptibilidad, lo que irá en directo beneficio para la remisión de la lesión y evolución del paciente8,11,19.
El presente estudio incorporó a 73 pacientes con úlceras, 46 de ellos evidenciaron infección de las lesiones. La alta frecuencia de infección de úlcera crónica diagnosticada clínica y microbiológicamente ha sido documentada por varios autores, indicando factores asociados a la enfermedad de base como una de las causas principales1-2,4,16,23, así como su prevalencia en adultos mayores8,9, concordando con la distribución etaria de pacientes en este estudio. No obstante, esta serie discrepa de lo reportado en úlcera hipertensiva que afecta mayoritariamente a menores de 60 años14.
El tipo de herida infectada prevalente fue úlcera venosa, seguido de pie diabético, concordando con trabajos previos tanto nacionales como extranjeros6,11-13. En úlcera venosa, predominó la infección polimicrobiana, lo que concuerda con otros estudios8,19. En úlcera de pie diabético fue más frecuente el diagnóstico de infección monomicrobiana, siendo este resultado distinto a lo reportado anteriormente por otros autores como Citron y cols., en E.U.A.25. Estos autores obtuvieron las muestras, además de efectuar curetaje de las heridas, mediante biopsia de tejido o técnicas de aspiración en lugar de hisopo, lo que podría explicar la mayor frecuencia de infecciones polimicrobianas reportada por ellos.
Globalmente, se aislaron 68 cepas de úlceras infectadas con predominio significativo de enterobacterias en infecciones monomicrobianas, lo que difiere de estudios anteriores en los que predominaron las especies grampositivas4,8,15,19,23,25.
En las muestras de úlcera de pie diabético no se aislaron bacterias anaerobias, debido probablemente al medio empleado para su transporte, sumado al lapso de tiempo asociado a su traslado al laboratorio para su posterior procesamiento. En cambio, Citron y cols., sí describen el aislamiento de bacterias anaerobias en muestras de úlceras de pie diabético en 1,3% mientras que el rendimiento global del cultivo anaerobio en conjunto con bacterias aerobias, alcanzó a 48%25.
Al analizar la frecuencia de especies, se apreció una gran diversidad de agentes aislados en heridas crónicas infectadas, identificando en total 21 especies bacterianas. Las predominantes fueron S. aureus y P. aeruginosa,mientras que E. faecalis y las especies de Streptococcus β hemolíticos se aislaron en baja frecuencia, lo que concuerda con otros estudios8,24-25. Staphylococcus aureus presentó una frecuencia mayor en infecciones polimicrobianas. Por otro lado, las especies aisladas Staphyloccus xylosus y Staphylococcus schleiferi, si bien pueden formar parte de la microbiota fisiológica, algunos autores las han asociado como agentes de infecciones en úlceras crónicas, principalmente en procesos polimicrobianos4,24,25. Pseudomonas aeruginosa fue levemente más frecuente en infección monomicrobiana, siendo este resultado diferente a reportado por otros autores4,25. Las especies del género Streptococcus identificadas fueron S. uberis, S. equi subespecie equi y S. agalactiae, dato que difiere de Hefni y cols., quienes indican a Streptococcus del grupo A, específicamente S. pyogenes,como el agente asociado en infecciones de úlcera en pie diabético23.
El perfil de susceptibilidad in vitro de las cepas aisladas mostró frecuencia significativamente superior de cepas resistentes/multi-resistentes, concordando con varios estudios de países tanto desarrollados como en vías de serlo, lo que limita las opciones terapéuticas en los pacientes8,19,24,25,31-33. Es importante mencionar que se reporta mayor mortalidad en pacientes con heridas crónicas infectadas por microorganismos resistentes que en pacientes con heridas crónicas infectadas con bacterias sensibles8,25.
Las enterobacterias presentaron mayor resistencia a cefuroxima y alta sensibilidad frente ceftazidima así como frente a ciprofloxacina, gentamicina y en especial frente amikacina31. Un centro clínico de Buenos Aires, Argentina, reporta que la resistencia a cefalosporinas está dada principalmente por β-lactamasas de espectro extendido (BLEE) (90%), mientras que los mecanismos de hiperproducción de cefalosporinas tipo AmpC plasmídica y carbapenemasas de tipo KPC son detectados con menor frecuencia34.
En tanto, los BGNNF presentaron elevada resistencia a ciprofloxacina y ceftazidima; sin embargo, P. aeruginosapresentó alta sensibilidad a gentamicina (91,7%) y amikacina (83,3%), mientras Acinetobacter spp presentó 100% de sensibilidad a ampicilina/sulbactam e imipenem. En otras publicaciones se destaca la resistencia a ciprofloxacina con porcentajes entre 33 y 45% en BGNNF destacando resistencia de Acinetobacter spp., de hasta 50% a ceftazidima y a cotrimoxazol, en infecciones de úlceras crónicas8,19,24,31. En nuestro estudio, la resistencia fue mayor entre las cepas de BGNNF aisladas.
En Staphylococcus aureus, 37,5% presentaron resistencia a cefoxitina, (antimicrobiano empleado para testear la resistencia in vitro a meticilina), dando a conocer la elevada presencia de cepas resistentes a meticilina adquiridas en la comunidad (SARM-AC) en úlceras crónicas infectadas de pacientes atendidos en forma ambulatoria, hallazgo que respalda la mayor frecuencia de este agente en América Latina comparado con Europa32,33. Esta frecuencia de SARM-AC es mayor a lo reportado en pacientes con úlcera de pie diabético en E.U.A. y menor a los casos de SARM aislados de heridas infectadas asociadas a atención de salud en ambiente hospitalario8. Los SARM-AC aislados en nuestro estudio son sensibles in vitro frente a tetraciclinas y cotrimoxazol, lo que concuerda con otros estudios32,33. Apoyamos lo manifestado por algunos autores, quienes señalan que cepas de Staphylococcus spp con esta resistencia representan un problema que ha ido en aumento a nivel mundial, cuyas cifras reportadas son crecientes y preocupantes para la comunidad, avalando que SARM-AC es de fácil diseminación4,19,32,33.
En las cepas de Streptococcus β hemolítico, se observó un patrón de resistencia a penicilina, eritromicina y clindamicina homogéneo y, de las tres cepas de E. faecalis, dos presentaron resistencia a ciprofloxacina mientras que todas respondieron a vancomicina y ampicilina, coincidiendo con datos reportados en otras latitudes como España35 e India29, aunque difieren tanto en frecuencia como en patrón de susceptibilidad con datos provenientes de E.U.A.25.
Resaltamos lo primordial que significa realizar el estudio microbiológico desde la muestra representativa del sitio de infección de úlcera crónica, para definir si el cuadro es mono o polimicrobiano, más la identificación de las especies y su respectiva susceptibilidad antimicrobiana. Se genera así información vital que apoyará al equipo médico en la toma de decisiones con evidencia científica, facilitando la elección del antimicrobiano apropiado, complementado por el manejo de los procedimientos de curación, trabajo que debe ser interdisciplinario apoyando así resultados de otros autores3,6,11,15,21,24,30.
Es necesario conocer y comprender la dinámica microbiana en estas infecciones, tanto en el tipo de infección, prevalencia de especies y en sus patrones de susceptibilidad para entregar información relevante que apoye el manejo y tratamiento en los pacientes que padezcan este tipo de patologías.
Trabajo financiado con aportes de Conicyt: Proyecto FONDEF CA13I10225.
AGRADECIMIENTOS
A Andrea Báez por su ayuda en el análisis estadístico, a las Enfermeras y Técnicos de Enfermería de la FIHN, Técnicos de Laboratorio Estefanía Reilich y Maribel Cruces, así como a la Auxiliar Amelia Devia de la U. Mayor, por su apoyo contante en la preparación y manejo de insumos y materiales.
Víctor Silva1
Alicia Marcoleta1
Viviana Silva1
Dángelo Flores1
Teresa Aparicio1
Isabel Aburto3
Cecilia Latrach2
Naldy Febré4
1Facultad de Ciencias, Escuela de Tecnología Médica. Universidad Mayor, Santiago, Chile.
2Escuela de Enfermería. Universidad Mayor, Santiago, Chile.
3Fundación Instituto Nacional de Heridas (FINH).
4Facultad de Enfermería (NF). Universidad Andrés Bello.
Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:
https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182018000200155&lng=
