La insuficiencia cardíaca (IC) representa la principal causa de hospitalización en adultos actualmente. 

La obesidad juega un papel central en la fisiopatología, epidemiología y pronóstico de la insuficiencia cardíaca, tanto en sujetos con IC y fracción de eyección reducida (ICFEr), como preservada (ICFEp).

El abordaje de la IC en pacientes con obesidad es diferente: requiere un algoritmo diagnóstico desafiante, y la respuesta a los fármacos no es óptima. El tratamiento específico de la obesidad con fármacos o cirugía bariátrica modifica el pronóstico de la enfermedad.

Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida

Hace 50 años, la ICFEr se observaba principalmente como consecuencia de un infarto de miocardio, donde, con escasos tratamientos disponibles, el ventrículo izquierdo presentaba una grave disfunción sistólica. Actualmente la situación es distinta: el incremento en la supervivencia tras el infarto, el reconocimiento de muchas otras miocardiopatías genéticas y adquiridas, las consecuencias cardíacas de infecciones virales, Chagas, enfermedades inflamatorias y oncológicas, así como sus tratamientos, son causas reconocidas de IC a nivel global. La obesidad, además de asociarse con incrementos en la prevalencia de enfermedad coronaria, influye negativamente en el pronóstico, por diversos mecanismos.

Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada

Este fenotipo de IC se encuentra en constante aumento. Los pacientes presentan similar signo-sintomatología, pero se observa en el ecocardiograma una alteración en la relajación con, habitualmente, hipertrofia ventricular izquierda y agrandamiento auricular izquierdo. En las últimas décadas, el incremento marcado de la prevalencia de hipertensión arterial y de fibrilación auricular, asociado a una transición demo epidemiológica con envejecimiento poblacional, han sido reconocidas causas de este incremento. Sin embargo, más recientemente, la irrupción de la pandemia de obesidad influyó significativamente en la epidemiología de la enfermedad.

La evaluación de la IC en pacientes con obesidad es desafiante

Los biomarcadores de IC son diferentes en la obesidad: En la obesidad, los péptidos natriuréticos ANP, BNP y NT-proBNP no pueden utilizarse rutinariamente como en los pacientes sin obesidad, lo que dificulta aún más el diagnóstico y la evaluación de la respuesta a los tratamientos. Se había especulado previamente que los adipocitos degradan a estos péptidos, pero la hipótesis actual, es que la obesidad altera la síntesis de estos péptidos.¹

Sumado a la difícil interpretación de los biomarcadores, el examen físico específico de IC también presenta desafíos por las dificultades en la auscultación pulmonar, evaluación yugular y edemas de miembros inferiores.

Los exámenes complementarios, como el electrocardiograma o ecocardiograma, pueden presentar ciertos hallazgos en pacientes que viven con obesidad.

Figura 1: Hallazgos habituales en estudios cardiológicos en pacientes con obesidad e ICFEp.⁸

Evaluación del paciente con obesidad y disnea

Deben evaluarse diferentes causas cardiopulmonares mediante examen físico, electrocardiograma, ecocardiograma Doppler, ergometría. Las alteraciones fisiológicas y mecánicas de la caja torácica deben ser apropiadamente interpretadas, y el estudio de Dixon resume las causas y algoritmos apropiados de evaluación.²

Entre las causas cardiovasculares, además de la insuficiencia cardíaca, se deben descartar la HTA no controlada, la fibrilación auricular, la enfermedad coronaria. Se debe considerar en las pruebas de apremio que la obesidad provoca una abolición de la respuesta ventilatoria al ejercicio físico.³ Además, hay un gran aumento del tejido adiposo en el músculo esquelético, y esto es un importante contribuyente independiente de la intolerancia al ejercicio.⁴

El tratamiento de la insuficiencia cardíaca en la obesidad

La respuesta a las dosis usuales de fármacos para IC puede verse alterada en sujetos con obesidad por motivos farmacocinéticos.

Ya se ha demostrado previamente que los fármacos para reducción de peso como liraglutida son seguros desde el aspecto cardiovascular,⁵ y que incluso la cirugía bariátrica es útil para reducción de eventos cardiovasculares y mortalidad.⁶ Un metaanálisis reciente de todos los ensayos clínicos con agonistas del receptor de GLP1 en sujetos con DM2 ha evidenciado además de reducción de mortalidad CV, reducción de eventos de IC.⁷

Más recientemente, un ensayo clínico (STEP-HFpEF Trial) evaluó el uso de Semaglutida 2.4 mg* en pacientes con fenotipo obeso de la ICFEp, y demostró francas mejorías en los parámetros evaluados, asociado a un descenso de peso de más del 10%.⁸

*Material no promocional de divulgación exclusivamente científica. Wegovy® (Semaglutida) – Especialidad Medicinal autorizada por el Ministerio de Salud. Certificado N° 59.900. La autorización de comercialización no está aprobada aún por ANMAT (Enero 2024).

Nota: en otro módulo se describirá extensamente la terapéutica de la obesidad.

Referencias:

1. Herrmann, J. J., van Kimmenade, R. R. J., & Gommans, D. H. F. (2021). What Is the Effect of Obesity on the Natriuretic Peptide Pathway? JACC Heart Failure, 9(9), 697. https://doi.org/10.1016/j.jchf.2021.05.022

2. Dixon, A. E., & Peters, U. (2018). The effect of obesity on lung function. Expert Review of Respiratory Medicine, 12(9), 755-767. https://doi.org/10.1080/17476348.2018.1506331

3. Balmain, B. N., Halverson, Q. M., Tomlinson, A. R., Edwards, T., Ganio, M. S., & Babb, T. G. (2021). Obesity Blunts the Ventilatory Response to Exercise in Men and Women. Annals of the American Thoracic Society, 18(7), 1167-1174. https://doi.org/10.1513/AnnalsATS.202006-746OC

4. Haykowsky, M. J., Kouba, E. J., Brubaker, P. H., Nicklas, B. J., Eggebeen, J., & Kitzman, D. W. (2014). Skeletal muscle composition and its relation to exercise intolerance in older patients with heart failure and preserved ejection fraction. The American Journal of Cardiology, 113(7), 1211-1216. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2013.12.031

5. Davies, M. J., Aronne, L. J., Caterson, I. D., et al. (2018). Liraglutide and cardiovascular outcomes in adults with overweight or obesity: A post hoc analysis from SCALE randomized controlled trials. Diabetes, Obesity and Metabolism, 20(3), 734-739. https://doi.org/10.1111/dom.13125

6. Sjöström, L., Narbro, K., Sjöström, C. D., et al. (2007). Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. New England Journal of Medicine, 357(8), 741-752. https://doi.org/10.1056/NEJMoa066254

7. Sattar, N., Lee, M. M. Y., Kristensen, S. L., et al. (2021). Cardiovascular, mortality, and kidney outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 9(10), 653-662. https://doi.org/10.1016/S2213-8587(21)00203-5

8. Kosiborod MN, Abildstrøm SZ, Borlaug BA, et al. Semaglutide in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity. N Engl J Med. 2023;389(12):1069-1084. doi:10.1056/NEJMoa2306963

Código de Aprobación: AR24OB00021

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