Los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) son conocidos por su capacidad para promover la pérdida de peso. Sin embargo, es fundamental recordar que también son medicamentos esenciales en el tratamiento de la diabetes. Para los pacientes que ya están tomando secretagogos de insulina y/o insulina, es crucial ajustar esos medicamentos para prevenir la hipoglucemia cuando se inicia o se aumenta la dosis de un agonista del receptor GLP-1.

Monitoreo Continuo de Glucosa: Una Herramienta Valiosa

Cuando comienzo el tratamiento con un agonista del GLP-1, intento que la mayoría de mis pacientes utilicen monitores continuos de glucosa (MCG). Esto me permite observar las tendencias glucémicas en tiempo real, facilitando la toma de decisiones informadas a medida que ajusto la dosis. Si el paciente no cuenta con un MCG, sugiero que monitorice su nivel de glucosa en ayunas y, si es posible, después de las comidas para evaluar si es necesario reducir la insulina basal o prandial.

Es igualmente importante educar al paciente sobre los signos y síntomas de la hipoglucemia, así como sobre cómo tratarla si se presenta. En pacientes que usan insulina, recomiendo tener glucagón a mano, dado que existe un riesgo potencial de hipoglucemia severa cuando se combina un agonista del receptor GLP-1 con insulina.

Ajustes Basados en el Nivel de A1c

El ajuste de la insulina depende en gran medida del nivel inicial de hemoglobina A1c (A1c). Si el A1c del paciente es superior al 8%, suelo esperar antes de reducir significativamente la insulina. Primero, observo la respuesta al agonista del GLP-1 y, si los niveles de glucosa comienzan a descender, entonces procedo con la reducción de insulina, normalmente empezando por la insulina prandial, ya que el paciente probablemente consumirá menos alimentos y tendrá un mayor riesgo de hipoglucemia entre comidas.

Si noto una reducción en los niveles de glucosa en ayunas, comienzo a disminuir la insulina basal, generalmente entre un 10% y un 20%. Para pacientes con A1c inicial inferior al 8%, puedo ser más agresivo en la reducción, disminuyendo la insulina prandial hasta en un 50% y la insulina basal entre un 10% y un 20%, dependiendo de los niveles de glucosa.

Reducción Progresiva de Insulina y Secretagogos

El objetivo es reducir la insulina o los secretagogos de insulina del paciente de manera gradual y segura. Idealmente, podríamos eliminar la insulina prandial, ya que el manejo con insulina basal una vez a la semana combinado con un agonista del receptor GLP-1 es mucho más sencillo que un régimen de múltiples inyecciones diarias.

Es importante recordar que estamos lidiando con múltiples “objetivos móviles”. Mientras aumentamos la dosis del agonista del GLP-1, también estamos ajustando la insulina o el secretagogo de insulina para evitar la hipoglucemia. Esto debe hacerse en pequeños pasos, generalmente reduciendo entre un 10% y un 20% en cada ajuste.

Seguimiento y Atención Cercana al Paciente

Debido a los cambios en la terapia, es esencial realizar un seguimiento regular del paciente, idealmente cada una o dos semanas, especialmente en aquellos con A1c inicial inferior al 8%, que tienen un mayor riesgo de hipoglucemia. Con la atención adecuada, podemos lograr un mejor control glucémico, reduciendo el uso de medicamentos que causen hipoglucemia y beneficiando al paciente con un tratamiento que, además de mejorar la glucosa, ayuda a perder peso y puede mejorar la salud cardiovascular y renal.

Fuente: ‘Objetivos móviles’: ajuste de los agonistas del GLP-1 y la insulina