La diabetes es una complicación metabólica común en el embarazo y las mujeres afectadas se dividen en dos subgrupos: mujeres con diabetes preexistente y aquellas, con diabetes mellitus gestacional (DMG). 

El término “diabetes preexistente en el embarazo o pregestacional” se refiere a la diabetes diagnosticada antes del embarazo. La prevalencia de diabetes preexistente ha aumentado en la última década principalmente como resultado del aumento de la diabetes tipo 2. Los estudios de mujeres con diabetes pregestacional muestran tasas más altas de complicaciones en comparación con la población general, incluida la mortalidad perinatal, malformaciones congénitas, hipertensión, parto prematuro, lactantes grandes para la edad gestacional, parto por cesárea y otras morbilidades neonatales.

La incidencia de diabetes gestacional está aumentando en todo el mundo. La prevalencia global de hiperglucemia durante el embarazo se ha estimado en 16,9% (21,4 millones de nacidos vivos en 2013), utilizando los criterios de la Organización Mundial de la Saludⁱ. A este aumento de la prevalencia contribuye una mayor proporción de mujeres que inician el embarazo a mayor edad y/o con obesidad. En Argentina, utilizando el criterio diagnóstico ALAD (Asociación Latinoamericana de Diabetes) la prevalencia de DMG fue 9,8%. 

La diabetes confiere un riesgo materno y fetal significativamente mayor relacionado en gran medida con el grado de hiperglucemia, pero también relacionado con las complicaciones crónicas y las comorbilidades de la diabetes. En general, los riesgos específicos de la diabetes en el embarazo incluyen aborto espontáneo, anomalías fetales, preeclampsia, muerte fetal, macrosomía, hipoglucemia neonatal, hiperbilirrubinemia y síndrome de dificultad respiratoria neonatal, entre otros. Además, la diabetes en el embarazo puede aumentar el riesgo de obesidad, hipertensión y diabetes tipo 2 en la descendencia más adelante en la vida.

A continuación, analizaremos el impacto de distintos factores y situaciones clínicas que impactan en la evolución del embarazo en mujeres con diabetes más allá de la hiperglucemia.

1. Peso materno

El índice de masa corporal (IMC) previo al embarazo y la ganancia de peso durante la gestación, pueden tener efectos independientes y aditivos a la hiperglucemia: la ganancia de peso excesiva se asocia a recién nacidos grandes para edad gestacional y un aumento en el requerimiento de insulina. Además, tanto el mayor peso pregestacional como la retención excesiva de peso postparto en mujeres con DMG se asocian a un mayor riesgo de desarrollo de diabetes tipo 2 materno en el futuro. 

Por lo tanto, la educación y el control de la diabetes para este grupo de mujeres debe incluir un control glucémico óptimo, un peso saludable antes de la concepción y un aumento de peso durante el embarazo.  Se debe recomendar una ganancia de peso adecuada en función de su categoría de IMC antes del embarazo para reducir el riesgo de recién nacidos grandes para edad gestacional, macrosomía y partos por cesárea.

2. Hipoglucemia 

La hipoglucemia materna se asocia a eventos adversos en los recién nacidos en mujeres con diabetes pregestacional y gestacional. En un trabajo que incluyó 489 mujeres con DMG, la hipoglucemia materna se asoció a un aumento del 69% de un resultado neonatal compuesto que incluyó macrosomía, ictericia, síndrome de dificultad respiratoria, tamaño grande para la edad gestacional, distocia de hombros, traumatismo en el parto, Apgar a los 5 minutos menor a 7 e hipoglucemia neonatal; después de controlar los factores de confusión.

3. Cetoacidosis diabética (CAD)

La CAD en una mujer embarazada es una emergencia potencialmente mortal causada por una deficiencia absoluta o relativa de insulina. El embarazo es un estado cetogénico y la CAD puede ocurrir incluso con niveles normales de glucosa en sangre. Aunque las mujeres con diabetes tipo 1 corren mayor riesgo, la CAD puede ocurrir en el embarazo con cualquier tipo de diabetes. Si hay sospecha o diagnóstico de CAD durante el embarazo, debe tratarse como una emergencia con revisión inmediata por un especialista.

4. Complicaciones crónicas

La presencia de complicaciones crónicas de la diabetes, tanto micro como macrovasculares, impacta negativamente en la evolución del embarazo. En mujeres con diabetes tipo 1 y enfermedad vascular se observó mayor riesgo de desarrollar preeclampsia (OR 3,5; IC 1,28–9,53), mayores probabilidades de tener restricción del crecimiento intrauterino (OR 6,0; IC 1,54–23,33), recién nacidos de bajo peso para edad gestacional y tasas más altas de cesáreas (90 vs. 56 %, P ≤ 0,001). Por otra parte, la gestación puede acelerar la progresión de las complicaciones crónicas maternas, como la retino y la nefropatía. 

Por lo todos los factores y situaciones descriptas, cuando el embarazo se ve afectado por diabetes, tanto la madre como el bebé corren un mayor riesgo de múltiples resultados adversos. Un enfoque multidisciplinario de la atención antes, durante y después del embarazo, es indispensable para minimizar los riesgos del binomio y asegurar los mejores resultados.