El diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) dada la característica inicial asintomática de la enfermedad, se presenta luego de varios años de iniciada la disglucemia, cuando las complicaciones vasculares y la enfermedad ateroesclerótica ya están presentes. Sabemos que, en la prediabetes, ya sea glucemia alterada en ayunas y/o intolerancia a la glucosa, la presencia de citoquinas inflamatorias y disfunción endotelial se expresa en complicaciones vasculares como enfermedad arterial coronaria, infarto agudo de miocardio, enfermedad arterial periférica, accidente cerebrovascular e inclusive falla cardíaca congestiva. La enfermedad microvascular relacionada con la diabetes, como retinopatía y nefropatía, son causa de ceguera y enfermedad renal crónica. La hiperglucemia e inflamación crónicas son responsables de las alteraciones estructurales de la pared del vaso sanguíneo que llevan a las complicaciones vasculares en el paciente con diabetes mellitus. Así, la prediabetes constituye un diagnóstico de importancia para la intervención temprana, dada la posibilidad de desarrollar enfermedad vascular.

En la diabetes y prediabetes, disminuye la actividad de las enzimas antioxidantes, del óxido nítrico (ON) y de la sintasa endotelial (eNOS). La reducción de la biodisponibilidad de ON es un fuerte predictor de resultados cardiovasculares. A su vez, la producción de radicales libres (ROS) en las mitocondrias vincularía la hiperglucemia y las vías bioquímicas implicadas en el desarrollo de las complicaciones vasculares de la diabetes.

La producción de ROS inducida por el aumento de la glucemia desencadena varios mecanismos celulares, incluidos el flujo de poliol y hexosamina, los productos finales de glicación avanzada (AGE), la activación de la proteína C quinasa (PKC) y la inflamación vascular mediada por el factor nuclear NF-kβ, que activa el proceso ateroesclerótico al desencadenar la inflamación vascular. La PKC es la molécula que afecta la homeostasis vascular en el contexto de la hiperglucemia, y la generación de AGE conduce a la disfunción celular y activa vías bioquímicas sensibles a ROS, como el flujo de hexosamina.

Las personas afectadas por diabetes muestran un mayor riesgo de enfermedad coronaria, eventos cardiovasculares y mortalidad cardiovascular en comparación con sujetos sin diabetes. La hiperglucemia y la insulinorresistencia participan de la patogenia de un estado protrombótico con desregulación de la coagulación y activación plaquetaria, sumado a un aumento del factor activador – inhibidor de protrombina 1 (PAI-1) el cual, cuando se presenta un mal control glucémico aumenta aún más. También la hiperreactividad plaquetaria es de gran relevancia, afectando las fases de adhesión, activación y agregación, promoviendo la trombosis mediada por plaquetas. (Figura 1)

Figura 1. Diabetes y aterogénesis. Fisiopatología

Muchos estudios clínicos han abordado la relación entre diabetes y aterosclerosis. Los análisis de subgrupos de pacientes en el estudio ADVANCE, el ACCORD y el VADT sugieren que una reducción de HbA1c de ≤1% se puede asociar con una reducción de riesgo relativo del 15% en infarto de miocardio no fatal, pero sin beneficios significativos sobre la mortalidad por todas las causas.

Los pacientes con DM2 de corta duración pueden obtener un beneficio cardiovascular con un control glucémico intensivo (HbA1C < 6,5 %). Sin embargo, los riesgos potenciales del control glucémico intensivo pueden superar los beneficios en pacientes con diabetes de muy larga duración, aterosclerosis avanzada, edad avanzada o antecedentes de hipoglucemia grave.

Referencias

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Brannick B and Dagogo-Jack S. Prediabetes and Cardiovascular Disease: Pathophysiology and Interventions for Prevention and Risk Reduction. Endocrinol Metab Clin North Am. 2018 March; 47(1): 33–50

Henning R Type-2 diabetes mellitus and cardiovascular disease. Future Cardiol, 2018 Nov. 10.2217/fca-2018-0045

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