La obesidad está estrechamente vinculada al incremento del riesgo de enfermedad renal crónica (ERC) y la glomerulopatía relacionada con la obesidad (ORG). La enfermedad cardiovascular (ECV) se erige como la principal causa de morbilidad y mortalidad en individuos afectados por ERC. En este apartado analizaremos las complejas interconexiones entre la obesidad y la patogénesis tanto de la ERC como de la ECV. 

Efectos de la obesidad en la ERC

La obesidad se ha asociado directamente con el desarrollo de enfermedades glomerulares, caracterizadas por un fenotipo específico conocido como glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS), comúnmente referido como glomerulopatía relacionada con la obesidad (GRO). Sin limitarse a este término, la obesidad también incide en otras afecciones renales. En un estudio de Gelber RP et al, con una cohorte realizada de más de 11.000 hombres aparentemente sanos seguidos durante 14 años, un índice de masa corporal (IMC) inicial más alto se asoció con un mayor riesgo de desarrollo de enfermedad renal crónica. Las personas que experimentaron un aumento de IMC de >10% tuvieron un mayor riesgo de enfermedad renal crónica (OR 1.27).

La distribución de grasa, especialmente la acumulación abdominal y la obesidad central, muestra una estrecha relación en el desarrollo del síndrome metabólico. Este síndrome, a su vez, es un factor de riesgo significativo para el aparición de ERC en la población general. Es esencial destacar que la obesidad no solo constituye un factor de riesgo para enfermedades renales, sino que también desempeña un papel crucial como precursora de la diabetes, la cual es la causa más común de ERC a nivel mundial.

A pesar de la fuerte conexión entre la obesidad y la diabetes, evidencia emergente sugiere que la obesidad, de manera independiente, puede desencadenar la ERC, incluso en ausencia de diabetes. 

Hemodinámica renal: La respuestas fisiológicas clave de los riñones a la obesidad son aumentos en la tasa de filtración glomerular (TFG), el flujo plasmático renal (FPR), la fracción de filtración (FF) y la reabsorción tubular de sodio (TRS). La vasodilatación renal que afecta a la arteriola aferente es la causa principal del aumento del flujo plasmático renal y es también el punto de partida de alteraciones y consecuencias hemodinámicas renales. La hipertensión sistémica, que suele estar presente en personas con obesidad, también se transmite a los capilares glomerulares, lo que provoca dilatación de estos. Este aumento de la presión arterial a los capilares a través de una arteriola aferente dilatada explica la alta TFG. El mecanismo subyacente de la hiperfiltración probablemente causa lesión de los podocitos y glomeruloesclerosis progresiva observada en ORG.

Por otro lado, la hiperfiltración glomerular está asociada con un aumento en el suministro de sodio al túbulo renal proximal. El índice de masa corporal (IMC) y la circunferencia de la cintura se relacionan con la capacidad de reabsorción de sodio en este segmento, y en la obesidad, la reabsorción de sodio por el túbulo renal proximal aumenta. 

Mecanismos neurohumorales: 

En la obesidad se activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) en pacientes con obesidad específicamente, el nivel de angiotensinógeno circulante aumenta. La activación del SRAA contribuye a la patogénesis de la hiperfiltración glomerular, a la retención de sodio y al desarrollo de hipertensión.

La disfunción renal juega un papel clave en el inicio de la HTA y la lesión de órganos diana. 

Los mediadores de la disfunción renal y el aumento de la presión arterial incluyen (i) actividad elevada del nervio simpático renal (RSNA); (ii) aumento de hormonas antinatriuréticas como la angiotensina II y la aldosterona; (iii) deficiencia relativa de hormonas natriuréticas; (iv) compresión renal por grasa dentro y alrededor de los riñones; y (v) activación de células inmunes innatas y adaptativas que invaden tejidos en todo el cuerpo, produciendo citocinas/quimiocinas inflamatorias que contribuyen a la lesión vascular.

El exceso de grasa visceral, perirrenal y de los senos renales comprime los riñones, lo que, junto con el aumento de RSNA, contribuye a la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, aunque la obesidad también puede activar receptores mineralocorticoides independientes de la aldosterona. 

La obesidad prolongada, la hipertensión arterial, las anomalías metabólicas y la inflamación causan daño renal progresivo, lo que hace que la hipertensión arterial sea más resistente al tratamiento y, a menudo, requiere múltiples fármacos antihipertensivos y tratamiento simultáneo de la dislipidemia, la resistencia a la insulina, la diabetes y la inflamación.

Figura 1: Posibles mecanismos por los cuales la obesidad inicia el desarrollo de la hipertensión arterial y lesión renal.¹

Efectos de la obesidad sobre el riesgo cardiovascular de ERC

En la población general, la obesidad se relaciona con la morbilidad cardiovascular, siendo el contenido de grasa abdominal un predictor clave del riesgo y la mortalidad por causas cardiovasculares. La presencia manifiesta del Síndrome Metabólico (SM) amplifica aún más los riesgos cardiovasculares.

En pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) en estadios 4 o 5, el SM se encuentra en el 30,5%, emergiendo como un predictor independiente de muerte cardiovascular, síndrome coronario agudo, revascularización, accidente cerebrovascular no mortal y amputación. A pesar de ello, al analizar los cinco componentes del SM según los criterios del Panel de Tratamiento de Adultos III del Programa Educativo Nacional sobre el Colesterol, se observa que únicamente la hipertrigliceridemia, los niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad y la hiperglucemia constituyen factores de riesgo independientes para resultados cardiovasculares adversos en pacientes no diabéticos en diálisis peritoneal (DP). En contraste, la obesidad central no ejerce un efecto independiente tras ajustar por factores de confusión clínica.

En resumen, la obesidad per se probablemente añade un riesgo cardiovascular adicional mínimo a los pacientes con ERC leve a moderada. Sin embargo, en aquellos con ERC avanzada, el impacto de la obesidad en el riesgo cardiovascular parece estar vinculado tanto al SM concomitante como a la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular.

Figura 2: Posibles mecanismos para la obesidad metabólicamente saludable y poco saludable. El almacenamiento del exceso de calorías por la hiperplasia de adipocitos se considera saludable porque el tejido mantiene una vascularización adecuada y la secreción de adipoquinas antiinflamatorias. La hipertrofia excesiva de los adipocitos existentes se considera poco saludable, ya que las células se vuelven inadecuadamente vascularizadas, hipóxicas y disfuncionales, lo que lleva a la invasión de macrófagos y a la secreción de citocinas inflamatorias que pueden contribuir a la resistencia a la insulina y otros trastornos metabólicos, exacerbando la hipertensión y la enfermedad cardiorrenal.¹

Referencias: 

1. Hall, J. E., Mouton, A. J., da Silva, A. A., Omoto, A. C. M., Wang, Z., Li, X., & do Carmo, J. M. (2021). Obesity, kidney dysfunction, and inflammation: Interactions in hypertension. Cardiovascular Research, 117(6), 1859–1876.
2. Gelber RP, Kurth T, Kausz AT, et al. Association between body mass index and CKD in apparently healthy men. Am J Kidney Dis. 2005;46(5):871–880.
3. Than, W. H., Chan, G. C.-K., Ng, J. K.-C., & Szeto, C.-C. (2020). The role of obesity on chronic kidney disease development, progression, and cardiovascular complications. Advances in Biomarker Sciences and Technology, 2, 24–34.

Código de Aprobación: AR24OB00053

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