Obesidad y enfermedad cardiovascular: ideas mecanicistas y estrategias de manejo. Un documento de posición conjunto de la Federación Mundial del Corazón y la Federación Mundial de Obesidad.
Introducción:

La enfermedad cardiovascular (ECV), incluido el infarto de miocardio (IM), el accidente cerebrovascular (ACV) y la insuficiencia cardiaca (IC), es una de las principales causas de muerte y discapacidad en personas que viven con sobrepeso u obesidad, y la detección temprana del riesgo cardiovascular (CV) es fundamental para reducir la mortalidad y la preservación de la calidad de vida (QoL)

Epidemiología de la obesidad y las enfermedades cardiovasculares

Las ECV son responsables de un estimado de 17,9 millones de muertes por año, la mayoría prevenibles.

La acumulación de exceso de grasa corporal (adiposidad), particularmente grasa central/abdominal, es un riesgo para la salud bien establecido. Mientras que el índice de masa corporal (IMC) se usa más ampliamente como un indicador pragmático del exceso de peso, la circunferencia de la cintura (CC) y la relación cintura-cadera (RCC) son mejores predictores de la distribución de la grasa y la obesidad central y tienen una asociación más estrecha con la morbilidad. Sin embargo, existe falta de claridad en cuanto a los parámetros más apropiados para su uso en la práctica clínica y cómo cada medida tendrá implicancias diferentes en cuanto al riesgo CV y la mortalidad.

¿Cómo afecta la obesidad al corazón?

Múltiples mecanismos relacionados con la obesidad impulsan alteraciones estructurales, funcionales, humorales y hemodinámicas que se cree que sustentan el desarrollo de las ECV, en particular la enfermedad de las arterias coronarias (EAC), la IC y las arritmias. (Tabla 1)

Tabla 1: Una descripción general de los cambios electrocardiográficos, hemodinámicos, estructurales y funcionales clave asociados con la adiposopatía y los trastornos de la masa grasa.

Entre las consecuencias adversas de la obesidad se encuentran la ‘enfermedad de la masa grasa’ y la ‘enfermedad de la grasa enferma’ (denominada ‘adiposopatía’ por la Obesity Medicine Association). La enfermedad de la masa grasa incluye las complicaciones biomecánicas de la obesidad, como la apnea obstructiva del sueño (AOS) y el estrés y el daño articular.

Figura 1: Balance energético positivo.

Enfermedad de la grasa enferma: la obesidad aumenta los factores de riesgo cardiovascular

El balance energético positivo da como resultado hipertrofia de adipocitos y acumulación de grasa ectópica que conduce a disfunción de organelas, así́ como anomalías metabólicas y alteraciones endocrinas, que incluyen dislipidemia, resistencia a la insulina y beta- disfunción celular, síndrome de ovario poliquístico (SOP) en mujeres y niveles bajos de testosterona en hombres. En estas condiciones, los factores de riesgo de ECV más comunes (dislipidemia aterogénica, DM2 e hipertensión) se vuelven altamente prevalentes, lo que exacerba el riesgo de ECV La acumulación de grasa abdominal visceral y subcutánea suele ir acompañada de expresión de adipocitoquinas proinflamatorias que promueven el reclutamiento y la proliferación de macrófagos proinflamatorios y pueden provocar daño tisular y estrés oxidativo

La incidencia de la ECV y la mortalidad están asociadas con la resistencia a la insulina, pero aún no se sabe si esto tiene un papel etiológico primario. Esto probablemente se deba a que la propia resistencia a la insulina está asociada con otros factores de riesgo, como la obesidad, la hipertensión, la AOS, el metabolismo anormal de la glucosa y la dislipidemia.

Enfermedad de la masa grasa: efectos directos e indirectos sobre el riesgo cardiovascular

La asociación entre tejido adiposo y ECV parece ser causal, involucrando mecanismos directos y vías indirectas mediadas por comorbilidades relacionadas con la obesidad. Por ejemplo, la obesidad se encuentra en la vía causal de varios factores de riesgo CV tradicionales, como la dislipidemia aterogénico, la hipertensión y la diabetes. La AOS relacionada con la obesidad contribuye al riesgo de ECV mediante la promoción de hipoxia, arritmias cardiacas, resistencia a la insulina e hipertensión

Durante años, se asumió́ que la asociación entre la obesidad y las ECV era indirecta, pero las últimas décadas han revelado un importante cuerpo de evidencia que demuestra una relación causal más directa entre la obesidad y las ECV.

El volumen total de sangre y el gasto cardíaco son más altos en personas con sobrepeso/obesidad, lo que contribuye a cambios estructurales y funcionales en el corazón y el sistema vascular. Aumento del volumen intravascular y neuro-humoral conducen a la hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI), un factor de riesgo importante para la presión de llenado del ventrículo izquierdo elevada, comúnmente asociada con la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo y la predisposición a la IC. Puede ocurrir IC relacionada con la obesidad con fracción de eyección reducida o preservada y puede empeorar o acompañarse de compresion renal inducida por la obesidad, así como regulación positiva del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y el sistema nervioso simpático, que también contribuyen a la hipertensión y al riesgo de accidente cerebrovascular.

Los estudios indican que diferentes tipos de tejido adiposo pueden estar asociados con diversos riesgos metabólicos y aterogénicos y que la respuesta a la pérdida de peso también puede variar según el tipo de grasa presente.Durante el balance energético positivo, el exceso de energía se asocia con el depósito de grasa ectópica en el hígado y el músculo (y posiblemente en el corazón, el páncreas y los riñones), así como con niveles más altos de tejido adiposo visceral. Un incremento del tejido adiposo visceral (TAV) correlaciona con aumento del tejido adiposo epicardico (TAE), aterosclerosis coronaria y otras formas de ECV, lo cual no es sorprendente dado que la grasa visceral y el TAE comparten el mismo origen embrionario mesodérmico.

Interacciones clínicas con otras complicaciones de la obesidad

La inflamación sistémica está estrechamente relacionada con la obesidad/adiposidad, y el Centro Estadounidense para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y la Asociación estadounidense del Corazón (AHA) han recomendado el uso de pruebas de proteína C reactiva de alta sensibilidad como un factor pronóstico independiente para Resultados CV en personas con obesidad y alto riesgo CV.

La Tabla 2 resume las ECV claves y las complicaciones resultantes de los mecanismos fisiopatológicos relacionados con la obesidad que conducen a la dislipidemia aterosclerótica, la hipertensión y la DM2, y promueven la inflamación, el estrés oxidativo, la resistencia a la insulina, la disfunción endotelial y el estado protrombótico.
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Tabla 2: Resumen de las principales enfermedades cardiovasculares relacionadas con la obesidad y otras complicaciones/patologías relacionadas con la obesidad.

• Un tercio de las personas con DM2 desarrollaran aterosclerosis, cardiopatía coronaria, insuficiencia cardiaca, angina, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.
• Las personas con síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) también tienen un mayor riesgo de síndrome metabólico, lo que puede contribuir a su mayor riesgo de desarrollar IC, enfermedad aterosclerótica y fibrilación auricular.
• El mayor riesgo de complicaciones CV en personas con obesidad y glomerulopatía o enfermedad renal crónica está mediado por inflamación, dislipidemia, hipertensión y disfunción endotelial, pero también pueden operar otras vías.
• La enfermedad del hígado graso asociado con el metabolismo (MAFLD, anteriormente denominada enfermedad del hígado graso no alcohólico) es una afección común en pacientes con obesidad, aunque puede no ser un factor de riesgo independiente para ECV. Se asocia con resistencia a la insulina, inflamación sistémica crónica y estrés oxidativo, y el diagnóstico de DM2 está relacionado con el inicio y la progresión de la MAFLD.
• Las enfermedades hormonales se presentan con frecuencia junto con la obesidad y se correlacionan con el riesgo CV. El hiperandrogenismo y las anomalías cardiometabólicas se asocian con la resistencia a la insulina en mujeres con SOP, lo que aumenta la amenaza de ECV. La obesidad, particularmente en presencia de trastornos metabólicos, está causalmente relacionada con el hipogonadismo funcional en los hombres y los estudios comunitarios muestran que hasta el 50% de los hombres con DM2 también tienen hipogonadismo. Estos datos pueden respaldar el caso de la prevención secundaria, dado que las personas con ECV establecida tienen un riesgo elevado de muerte por CC en el futuro, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.
• Existe una asociación recíproca entre la obesidad y los trastornos psicológicos. La depresión y la ansiedad pueden exacerbar la obesidad, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares, lo que también puede empeorar los trastornos del estado de ánimo y aumentar el riesgo de morbilidad y mortalidad.

La obesidad severa se asocia con hipertensión intracraneal idiopática (HII). Aunque el mecanismo subyacente que vincula estas condiciones aún se desconoce, una pérdida de peso relativamente modesta (6-10%) puede resultar en la remisión de la HII entre las personas que viven con obesidad.

La evaluación clínica global es importante en la detección y tratamiento de las complicaciones relacionadas con la obesidad. Herramientas como el sistema de estadificación de la obesidad de Edmonton son útiles para estandarizar y facilitar la evaluación práctica de las complicaciones de la obesidad y el riesgo de mortalidad. El valor de las clínicas multidisciplinarias o cardiometabólicas se ha vuelto cada vez más claro, dada la naturaleza compleja y multidimensional de las enfermedades relacionadas con la obesidad.

Si bien la derivación para el apoyo relacionado con el sobrepeso/obesidad tradicionalmente se encuentra con médicos fuera del entorno de cardiología (por ejemplo: clínicos o de familia, endocrinólogos, especialistas en medicina de la obesidad, etc.) el cardiólogo está llamado a desempeñar un papel fundamental para facilitar el acceso a servicios multidisciplinarios especializados para personas con obesidad y ECV.

Referencias:

Cita: European Journal of Preventive Cardiology (2022) 0, 1–20

https://doi.org/10.1093/eurjpc/zwac187

Codigo de Aprobación: AR23OB00004

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