Causa inusual de tos crónica no explicada: músculo aberrante intratorácico izquierdo. Reporte de caso
- netmd
- 14 de febrero de 2022
- Neumonología
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Resumen
La tos es un reflejo vital de protección de la vía aérea que favorece su limpieza y previene la aspiración. Puede generarse por múltiples etiologías, por lo que es conveniente clasificarla según el tiempo de evolución en aguda, subaguda y crónica, lo que permite un mejor abordaje y manejo. La tos crónica, y en especial la refractaria a tratamiento o no explicada, es definida como aquella en la cual se han excluido múltiples causas y no se conocen sus factores desencadenantes; lo que tiene gran repercusión en la calidad de vida de los pacientes. Presentamos el caso de una paciente femenina en la quinta década de la vida, con historia de 8 años de presentar tos crónica no explicada, a quien se le realizó el estudio de la misma. La tomografía computarizada de tórax muestra tractos fibróticos escasos bibasales, bronquiectasias retrocardíacas, engrosamiento pleural focal izquierdo y hernia de Bochdalek izquierda. Por los diagnósticos tomográficos, se programó cirugía torácica video-asistida (VATS) uniportal izquierda diagnóstico-terapéutica para toma de biopsia del engrosamiento pleural y pulmonar por sospecha de fibrosis pulmonar no usual y cura de hernia diafragmática. Esto evidenció como hallazgo incidental un músculo intratorácico aberrante que por su sitio de origen e inserción al contraerse produce estimulación bronquial y diafragmática lo que genera el cuadro clínico de tos crónica no explicada, hallazgo que en la búsqueda bibliográfica realizada no ha sido reportado en ninguna serie, ni reporte de casos. Posterior a la resección total del músculo, se logra el cese de la tos.
Introducción
La tos es un reflejo que se encuentra a cargo del décimo par craneal o nervio vago. Este se da cuando los mecanorreceptores y quimiorreceptores ubicados en la laringe, tráquea y en bronquios, así como también en nariz, senos paranasales, conducto auditivo, pleura, pericardio, diafragma y estómago son estimulados y envían sus señales a través de las fibras A – Delta y fibras C, respectivamente, del nervio vago y algunas ramas del glosofaríngeo. Así llegan al centro de la tos, ubicado en el bulbo raquídeo, a nivel del núcleo del tracto solitario, donde automáticamente envían una señal por la vía eferente, que comprende los nervios vago, frénico y espinales motores, que van a inervar faringe, diafragma, músculos de la pared torácica, músculos de la pared abdominal y del piso pélvico, que al contraerse, elevan la presión intratorácica, con la glotis cerrada, que al abrirse de forma súbita produce el escape explosivo del aire de la vía aérea. Este nos permite realizar el aclaramiento de la vía aérea, así como la prevención de aspiración hacia el árbol traqueobronquial.1,7 Este síntoma es causado por múltiples etiologías, por lo que para su evaluación y manejo es conveniente clasificarlo según la duración del síntoma en aguda, cuando su duración es menor a 3 semanas, subaguda entre 3 y 8 semanas, y crónica mayor a 8 semanas.1-4, 6-8 Dependiendo de esta clasificación podemos dirigir los métodos diagnósticos e intentar determinar la causa que la ocasiona. Dentro de las causas más frecuentes de tos aguda, podemos encontrar neumonía, exacerbación de asma o EPOC, embolismo pulmonar, falla cardíaca, infecciones de la vía aérea superior o inferior. Dentro de estas últimas, es importante considerar la bronquitis aguda, tos ferina y tuberculosis; bronquiectasias, síndrome de vía aérea superior, entre otras.1-3,9-10 En cuanto a las causas de tos subaguda se deben considerar las mencionadas en las causas de tos aguda y se debe investigar también si esta es postinfecciosa o es secundaria al aparecimiento o exacerbación de condiciones preexistentes mencionadas en tos aguda e investigar también enfermedad por reflujo gastroesofágico, bronquitis, ya sea exacerbación aguda de bronquitis crónica o bronquitis eosinofílica no asmática.1-4,7,9-11 En cuanto a la tos crónica, esta tiene una prevalencia global de 9,6% siendo mayor en Oceanía (18,1%), Europa (12,7%) y América (11%), comparado con Asia (4,4%) y África (2,3).12 Es importante descartar que sea por tabaquismo o exposición a medicamentos como IECA o sitagliptina, de no deberse a estos, considerar las causas más comunes como el síndrome de vía aérea superior, asma, bronquitis eosinofílica no asmática y ERGE,1-4,7,9-11 es importante recordar que el cáncer pulmonar, así como lesiones metastásicas pleuropulmonares pueden ser causa de tos en cualquiera de las etapas antes mencionadas.13 Una vez que se ha realizado el estudio de tos siguiendo los algoritmos recomendados en las diversas guías clínicas, y que se han descartado las etiologías antes mencionadas, como causa de tos crónica, podemos catalogarla como tos crónica no explicada y redirigir esfuerzos diagnósticos y terapéuticos para su control, incluso utilizando tratamientos neuromoduladores de la tos,14-17 ya que esta afecta en gran medida el estilo de vida de los pacientes. Esto debe ser evaluado realizando a todos los pacientes el cuestionario de tos de Leicester, que es una herramienta reproducible y válida para medir la calidad de vida en pacientes con tos crónica.18 En este artículo presentamos el caso de una paciente con tos crónica no explicada refractaria a tratamiento que fue sometida a cirugía torácica videoasistida uniportal izquierda (UVATS Izquierda) con un hallazgo incidental, insólito, único y que en la búsqueda bibliográfica realizada en PubMed, Embase y Cochrane no ha sido reportado. Esta fue la causa de tos, mostró una aberración anatómica de probable origen congénito, consistente en un músculo intratorácico aberrante izquierdo con origen en el pericardio fibroso y bronquio principal izquierdo e inserción a nivel de diafragma izquierdo en su centro tendinoso, que al ser resecado corrige el cuadro de tos crónica no explicada.
Alonso José Oviedo Argueta1,2,3 , Mariasela Urbina de Argueta4 , Tammy Marjorie Carrillo Echeverria1 , Luis Manuel Guerrero Echeverria3,5 , Giovanni Arnoldo Molina Paredes6
- Departamento de Cirugía, Hospital Médico Quirúrgico y Oncológico, Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS), San Salvador, El Salvador.
- Clínica de Cirugía Torácica y Mínima Invasión de El Salvador, San Salvador, El Salvador.
- Escuela de Postgrado, Facultad de Medicina, Universidad de El Salvador.
- Departamento de Neumología, Hospital Nacional Saldaña, San Salvador, El Salvador.
- Departamento de Anestesiología Cardiovascular, Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS), San Salvador, El Salvador.
- Departamento de Patología, Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS), San Salvador, El Salvador.
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