Abordaje diagnóstico del asma difícil de tratar y asma grave

Resumen

El asma difícil de tratar es la que no se controla a pesar de las dosis altas o medias de esteroides inhalados o la que requiere altas porciones para mantener un control adecuado de los síntomas y reducir el riesgo de exacerbaciones. Se deben tener en cuenta las fallas en la técnica del uso del inhalador, la pobre adherencia al tratamiento, el tabaquismo, las comorbilidades o el diagnóstico incorrecto. En el asma grave, a pesar de la adherencia al tratamiento con dosis optimizadas y el manejo de los factores contribuyentes, se requieren múltiples medicamentos en dosis máximas para tener un adecuado control, si no es así este no se logra. La dirección de estos pacientes implica un proceso minucioso, dados los múltiples factores que pueden influir en el mal control del asma y que pueden llevar a una inadecuada clasificación de la enfermedad, cuando en realidad puedan estar cursando con diferentes comorbilidades cuyo tratamiento puede disminuir la severidad de los síntomas del asma y modificar el pronóstico. El objetivo de esta investigación es dar a conocer el manejo de los pacientes con asma difícil de tratar y asma grave, así como las comorbilidades más frecuentes. Se realizó una búsqueda en Pubmed con el propósito de identificar las principales patologías que puedan estar presentes y, con base en la literatura, proponer un abordaje diagnóstico. Se incluyeron 100 estudios, incluidas las guías clínicas GINA, GEMA y ERS/ATS.

Introducción

El asma difícil de tratar y el asma grave (AG) son entidades con un mismo abordaje diagnóstico; sin embargo, la identificación de cada una exige una evaluación multidisciplinaria, incluyendo su confirmación diagnóstica del asma y la identificación de las comorbilidades potencialmente tratables para una valoración adecuado. El abordaje diagnóstico completo es un reto en nuestra población. Una vez establecida la diagnosis  (asma  difícil  de  tratar  o  AG),  los  objetivos  deben  ser  el  tratamiento  dirigido  y  preciso  de  las  comorbilidades,  la  terapia farmacológica adecuada o la terapia biotecnológica, tomando en consideración la prevención de los efectos adversos del procedimiento a largo plazo. El asma es una condición crónica que afecta más de 300 millones de adultos y niños en todo el mundo.1 Aproximada-mente 20 % de las personas que la padecen han sido hospitalizadas  o  ingresadas  en  algún  servicio  de  urgencias.2  Los  pacientes con AG, especialmente los no controlados, son una población notable porque comprenden un alto grado de carga física, social y económica. El AG representa de 5 a 10 % de la población total con asma, con solo 3.6 % que persiste descontrolado  a  pesar  de  la  adherencia  al  tratamiento  y  el  adecuado uso de inhaladores.3Es importante diferenciar entre AG y asma difícil de tratar cuando se evalúa a un paciente con asma descontrolada; y corroborar el diagnóstico de asma, antes de corregir las causas comunes de pobre control.4La no adherencia a los medicamentos prescritos es una causa importante de asma difícil de tratar y las razones para la  no  adherencia  varían  entre  individuos.  Las  comúnmente  citadas  incluyen  la  complejidad  de  los  regímenes  de  trata-miento, los costos, la vía de administración, las creencias de los  pacientes  acerca  de  la  terapia,  incluyendo  la  seguridad  del medicamento, la necesidad y el riesgo de dependencia a estos.5  La  prevalencia  de  no  adherencia  en  la  población  de  pacientes con asma difícil de tratar se ha estimado que varía entre 44 y 55 %.6Un estudio previo evaluó la no adherencia y sus implicaciones  clínicas  en  pacientes  con  asma  difícil  de  tratar,  se  encontró  que  65  %  de  115  pacientes  tenían  una  adherencia  subóptima, sea con esteroides inhalados o con esteroide in-halado  en  combinación  con  beta  2  agonista  de  larga  acción  (BAL).  Estos  pacientes  con  adherencia  subóptima  al  esteroide  inhalado  tuvieron  un  volumen  expirado  forzado  en  el  segundo 1 (FEV1) menor, así como mayor cuenta de eosinófilos. Se encontró también que el uso de inhaladores combi-nados  que  contienen  esteroide  inhalado  y  agonistas  beta  de  acción prolongada (LABA) parece mejorar la adherencia, en comparación con los inhaladores individuales. 7El paciente con AG requiere múltiples medicamentos en dosis máximas para tener un adecuado control terapéutico. Dependiendo de la guía que se estudie, se encuentra información al respecto en los pasos 5 para la Iniciativa Global para el Asma (GINA)8 o 5 y 6 de la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA).9 Se debe mencionar que en muchos casos no se alcanza el seguimiento por diversos factores asociados como poco apego al tratamiento, inadecuada técnica de aplicación  o  presencia  de  comorbilidades.  El  grupo  de  trabajo  de la Sociedad Europea Respiratoria y la Sociedad Torácica Americana en Asma Grave la define cuando se confirma el diagnóstico y las comorbilidades se hayan abordado.10Las  acepciones  que  se  encuentran  en  diferentes  guías  clínicas elaboradas por los principales grupos de trabajo para asma son las siguientes:

  • Según GINA8, el asma difícil de tratar se refiere al asma que no se  controla  a  pesar  de  las  dosis  altas  o  medias  de  esteroides inhaladas, o que requiere altas cantidades de tratamiento para mantener el control adecuado de síntomas y la reducción de riesgo de exacerbaciones. Se deben tener en cuenta factores modificables, como uso incorrecto en la técnica del inhalador, pobre adherencia al tratamiento, tabaquismo, comorbilidades o diagnóstico incorrecto.
  • El AG es aquella que se presenta, a pesar de la adherencia con ICS-LABA a dosis máximas optimizadas y del manejo de factores que podrían contribuir, o cuando los síntomas empeoran al disminuir las porciones.
  • La Sociedad Respiratoria Europea y la Sociedad Torácica Americana (ERS/ATS)10 definen el AG cuando el diagnóstico de asma se ha confirmado y las comorbilidades son abordadas, requiere  tratamiento  con  altas  dosis  de  esteroides  inhalados  más  un  segundo  controlador  (esteroide o sistémico) para prevenir descontrol de síntomas, no obstante la terapéutica empleada.4  

Es importante definir el diagnóstico confirmatorio y excluir otras condiciones que pueden semejar asma. Se le reconoce como una enfermedad heterogénea que consiste en fenotipos como asma eosinofílico grave; por lo que se hacen recomendaciones específicas, como el uso de conteo de eosinófilos en esputo y la fracción de óxido nítrico (FENO) para  adecuar  el  tratamiento.  Además  del  uso  adecuado  de  metotrexato,  macrólidos,  antifúngicos,  termoplastia  bronquial, anticuerpo anti-IgE. Los  criterios  diagnósticos  para  mayores  de  seis  años:  asma  que  requiere  tratamiento  con  los  medicamentos  sugeridos por GINA pasos 4 a 5 (altas dosis de ICS y LABA o antileucotrienos/teofilina) durante el año anterior o esteroide sistémico durante 50 % del año anterior, para evitar que se descontrole o permanezca fuera de control a pesar de la terapia.GEMA9 define AG como aquella que necesita tratamiento con corticosteroides inhalados (CSI) aunado a un segundo controlador o esteroides sistémicos para evitar el descontrol o  que  persista  en  trastorno,  incluso  con  ese  tratamiento.  El  AG se caracteriza por la necesidad de múltiples fármacos a altas dosis. Incluye a pacientes controlados y no controlados.

Marco Venancio-Hernández

Elizabeth Mendieta- Flores

Jeannette Mendiola-Marín

Angélica Kathya Alaniz-Flores

Mireya Reyes-Arellano

Instituto Mexicano del Seguro Social, Centro Médico Nacional La Raza, Hospital de Especialidades, Ciudad de México

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

https://revistaalergia.mx/ojs/index.php/ram/article/view/1046/1528

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