Abordaje perioperatorio en cirugía neurológica con el paciente despierto

RESUMEN.

La craneotomía con el paciente despierto se refiere a aquellos procedimientos en los que el paciente conserva su estado de consciencia durante toda la cirugía o en parte de ésta con el objetivo de explorar la integridad de sus funciones cerebrales superiores en tiempo real. Estas técnicas neuroanestésicas son útiles para ayudar al neurocirujano a preservar la integridad del tejido cerebral, o bien, no causar mayor daño del que la propia enfermedad ha causado.

INTRODUCCIÓN

La craneotomía con paciente despierto (CPD) se refiere habitualmente a cualquier procedimiento neuroquirúrgico intracraneal, en el cual el paciente conserva el estado de consciencia durante todo el evento o en alguna parte de éste, así preservando la capacidad de responder de manera activa ante los estímulos provocados por parte del equipo médico. De primera instancia, la cirugía neurológica de CPD se diseñó para pacientes sometidos a cirugía neurológica funcional para el tratamiento de la epilepsia, no obstante, con el avance y perfeccionamiento en las técnicas quirúrgicas, anestésicas, monitoreo neurofisiológico y de neuroimagen, en la actualidad se realiza cirugía neurológica con paciente despierto en patologías que involucran áreas elocuentes y/o motoras, así como en aquéllos sometidos a cirugía estereotáctica funcional mediante la implantación de estimuladores cerebrales profundos (DBS, por sus siglas en inglés Deep Brain Stimulation) (Figura 1). La cirugía neurológica con paciente despierto se ha practicado desde años remotos; el primer reporte publicado data de 1886 en Inglaterra, Sir Victor Horsley (pionero de la cirugía neurológica, 1857-1916) resecó una lesión epileptógena en un hombre de 22 años, en la cual el paciente fue despertado durante la cirugía(1). Penfield (autor del homúnculo cortical, «homúnculo de Penfield», 1891-1976) proponía que los pacientes con patología neurológica funcional deberían ser operados despiertos y realizando alguna actividad compleja como leer o tocar un instrumento, por mencionar algunas(2,3).

Esta técnica anestésica se ha vuelto un procedimiento cada vez más utilizado para resección de lesiones cerebrales en áreas elocuentes y/o motoras, no dudemos que en un futuro se extienda a cualquier área del cerebro y a otros procedimientos intracraneales de forma rutinaria, como la descompresión microvascular, para valorar en tiempo real qué tanto disminuye el dolor al momento de la liberación nerviosa(4). El objetivo fundamental de esta técnica anestésica es brindar las herramientas al neurocirujano, para que lleve a cabo la resección de la lesión o el abordaje del blanco anatómico target con mayor seguridad y preservación al máximo de las áreas anatómicas (elocuentes y/o motoras), así como conservar la integridad del paciente, o bien no aumentar el déficit neurológico ya provocado por la propia enfermedad(2). El manejo anestésico de este tipo de pacientes es un desafío para el neuroanestesiólogo, ya que se requiere de una función cerebral totalmente preservada para un óptimo monitoreo en tiempo real de las funciones cerebrales superiores y/o motoras (Figura 2), lo cual es posible gracias a los avances en la neurofarmacología, formación del anestesiólogo y al trabajo en equipo(5,6). Existen reportes de casos en los que citados beneficios se han otorgado a pacientes pediátricos(7), así como en mujeres embarazadas(8), es un procedimiento seguro en ambos casos. En el Instituto Nacional de Pediatría (México) el grupo de trabajo de la Dra. León Álvarez (neuroanestesióloga) realiza CPD en población pediátrica(9-11). Aunado a todo lo anterior, es un procedimiento con mejor rentabilidad, ya que reduce los costos hospitalarios al disminuir el consumo de fármacos, acortar la estancia en unidades de cuidados intensivos e intrahospitalaria(12,13). La mayoría de la evidencia está basada en estudios retrospectivos o series de casos, en donde los pacientes fueron reportados con tumores cerebrales de bajo grado según la Organización Mundial de la Salud; sin embargo, ha ido en aumento el empleo de esta técnica para tumores de alto grado, mostrando de igual manera un mejor pronóstico, por lo que en la actualidad se están realizando ensayos clínicos aleatorizados, como el estudio The SAFE-trial: safe surgery for glioblastoma multiforme: awake craniotomy versus surgery under general anesthesia(14), con lo que se pretende esclarecer si la técnica podría ser el procedimiento ideal para tumores de alto grado como lo es el glioblastoma(14)

Acad. Dr. Eduardo Homero Ramírez-Segura,* Dra. Bianca Yannet Bataz-Pita‡

* Médico Naval, Anestesiólogo y Neuroanestesiólogo, Académico de Número-Academia Mexicana de Cirugía. Gpo. Neuroquirúrgico Nave Medical, Unidad Gamma Knife – Fundación Clínica Médica Sur. Ex Director de la Escuela de Posgrados en Sanidad NavalUniversidad Naval, Ex Jefe de División de Cirugía y Coordinador de Quirófanos, Hospital Naval de Alta Especialidad, Secretaría de Marina – Armada de México. Revisor Editorial Revista Mexicana de Anestesiología, Colegio Mexicano de Anestesiología, A.C.; Revista Cirugía y Cirujanos – Academia Mexicana de Cirugía; Archivos de Neurociencias, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía.

‡ Médico Naval, Anestesióloga y Neuroanestesióloga. Coordinadora de Residentes. Escuela de Postgrados en Sanidad Naval, Universidad Naval. Secretaría de Marina, Armada de México. México.

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