Taquiarritmias supraventriculares neonatales, aproximación y tratamiento desde la fisiopatología

• netmd
• 13 de junio de 2022
• Cardiología
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Resumen

Las taquiarritmias supraventriculares del período neonatal son alteraciones del ritmo cardíaco que producen un incremento anormal de la frecuencia cardíaca del recién nacido, con posibles efectos deletéreos en el gasto cardíaco, en un corazón con una reserva miocárdica limitada y que supone mayor riesgo de desenlaces letales en poblaciones especiales, como los pacientes con cardiopatías congénitas o adquiridas. Se presenta aquí una revisión de las publicaciones médicas con el objetivo de reconocer y tratar de modo oportuno las taquiarritmias supraventriculares neonatales, con base en las opciones diagnósticas y terapéuticas disponibles hasta el momento.

Introducción

Se define la taquiarritmia supraventricular en el ­período neonatal como la taquicardia originada por encima del haz de His; en clínica se caracteriza por una frecuencia cardíaca > 220 lpm, en reposo y sin llanto, y en el electrocardiograma se identifican ondas P nulas o un eje de la onda P alterado. En su mayor parte son taquicardias de complejo QRS estrecho, es decir, duración del complejo QRS < 80 ms, sin cambios en la morfología del QRS durante el ritmo sinusal. Estas características permiten reconocer la activación ventricular a través del sistema de His-Purkinje, si bien no todas las taquicardias supraventriculares son de complejo estrecho, como se describe en este artículo.

La prevalencia de las taquiarritmias neonatales no se ha establecido por completo; algunos autores informan incidencias que varían entre 1% y 5% durante los primeros días de vida^1,2; la taquicardia supraventricular es la arritmia sostenida más común en el período neonatal³. Su presentación clínica es inespecífica, puede ser muy sutil e incluye palidez, cianosis, irritabilidad, diaforesis, taquipnea o dificultad en la alimentación. Es fundamental para el personal de salud conocer los intervalos de frecuencia cardíaca media y las variaciones observadas a corto y largo plazos; de esa manera, la observación y la vigilancia de las tendencias individuales son una herramienta que permite establecer una sospecha diagnóstica oportuna.

La frecuencia cardíaca y su variabilidad en los neonatos dependen de varios factores que pueden jugar un papel importante en la regulación cronotrópica interindividual. Un estudio de Singh, et al.⁴ encontró una correlación entre las medidas de variabilidad de la frecuencia cardíaca entre hermanos que fueron significativamente más altas que entre cónyuges, lo que sugirió un factor genético que produce los mecanismos tanto cardíacos como extracardíacos de regulación de la frecuencia. Asimismo, Kupper, et al. documentaron una relación positiva entre los polimorfismos genéticos, la influencia ambiental y la variabilidad de la frecuencia cardíaca⁵.

Los recién nacidos de término tienen una capacidad de adaptación rápida y eficiente al medio extrauterino; sin embargo, los prematuros pueden mostrar un control cardiovascular inmaduro. Un estudio de 2013 documentó la correlación entre la edad gestacional en recién nacidos de pretérmino y la frecuencia cardíaca: a menor edad gestacional mayor media de frecuencia cardíaca y menor variabilidad⁶. Esto implica un efecto de la edad gestacional en la regulación de la frecuencia cardíaca.

Los recién nacidos prematuros tienen frecuencias cardíacas basales de 100 a 180 lpm, suficientes para cubrir sus requerimientos metabólicos. La principal explicación de este efecto es la dinámica de equilibrio entre el sistema nervioso autónomo y el predominio del tono simpático, dado que la madurez del primero se ve reflejada en un incremento del tono parasimpático⁷.

El primer paso para identificar las taquiarritmias neonatales es el reconocimiento de un incremento anormal de la frecuencia cardíaca esperada o que no corresponde a los parámetros de tendencia individual. Con posterioridad se debe valorar la repercusión hemodinámica del paciente. Casi todas las taquiarritmias del período neonatal, en pacientes con corazón estructural y funcionalmente normal, se toleran bien y carecen de signos específicos⁸.

Se considera que una taquiarritmia es benigna cuando no pone en riesgo la vida del neonato y no requiere intervención inmediata⁹. Sin embargo, algunas arritmias pueden tener efecto notable en la estabilidad hemodinámica y en general pueden precipitar episodios de bajo gasto cardíaco o miocardiopatía inducida por arritmias, dado su carácter incesante. Es por ello que, ante la sospecha de taquiarritmia, el electrocardiograma es la herramienta diagnóstica principal para la confirmación de las alteraciones del ritmo cardíaco y por tanto es preciso conocer los hallazgos normales propios de la etapa neonatal¹⁰.

En las primeras horas de vida se observan grandes cambios hemodinámicos que aseguraran la supervivencia extrauterina. En la etapa prenatal, el ventrículo derecho (VD) expulsa sangre hacia el lecho vascular pulmonar, que es un circuito de alta resistencia, mientras que el ventrículo izquierdo (VI) lo hace hacia uno de baja resistencia sistémica. Esto propicia el predominio de las fuerzas vectoriales del VD en el electrocardiograma neonatal¹¹; con posterioridad, con el incremento de las resistencias vasculares sistémicas y la disminución de las vasculares pulmonares, efecto de la elevación de la presión arterial de oxígeno, se favorece el predominio gradual de las fuerzas vectoriales del VI.

Las variaciones de la frecuencia cardíaca, pausas sinusales y complejos prematuros son las alteraciones identificadas con más frecuencia en neonatos sin anormalidades cardíacas estructurales; la vigilancia continua en las unidades de cuidados intensivos hace posible reconocer complejos auriculares prematuros en el 50% de los recién nacidos sanos, en particular durante los primeros días de vida, ocasionados por inestabilidad eléctrica y hemodinámica transitoria¹².

El curso clínico es dependiente de la presencia o ausencia de enfermedad cardíaca estructural; los pacientes con anormalidades cardíacas en general son más susceptibles a la inestabilidad hemodinámica y al desarrollo de insuficiencia cardíaca, que exigen intervención oportuna. Las arritmias en las cardiopatías congénitas tienen los mismos mecanismos electrofisiológicos que en los pacientes con corazón estructuralmente sano, pero su abordaje es casi siempre un reto y requiere el conocimiento fisiológico de la cardiopatía.

El estrés hemodinámico crónico crea un sustrato electrofisiológico y anatómico favorable para las arritmias, ya sea por la anomalía subyacente o por ser el resultado de una intervención quirúrgica¹³. Todo esto justifica un ecocardiograma transtorácico en pacientes con arritmias de relevancia clínica.

Algunos neonatos con corazón sin anormalidades estructurales tienen factores de riesgo adicionales que pueden predisponer a la génesis de taquiarritmias, entre ellos la infusión de catecolaminas, las alteraciones hidroelectrolíticas, la hipoxemia, el incremento del tono simpático o parasimpático, las cardiopatías adquiridas como la miocarditis o las enfermedades hereditarias que causan alteraciones en los canales iónicos¹⁴. Asimismo, la lista de fármacos que pueden afectar la duración del intervalo QT y favorecer la generación de arritmias letales, como la taquicardia ventricular de puntas torcidas (torsades de pointes), es larga. Para consultar estos medicamentos administrados con regularidad en la práctica clínica con diversos fines, como antibióticos, antihistamínicos o protectores gástricos, puede consultarse la página www.crediblemeds.org.

Comprender la fisiopatología de las taquiarritmias permite al personal de salud valorar los factores que pueden participar en la aparición de una taquiarritmia y cuáles de ellos pueden modificarse o vigilarse de modo riguroso.

Keerby Hernández1, Ángela Hoyos2, Lina P. Montana3, María J. Castellanos3, Isabel Sánchez4

1Servicio de Cardiología Pediátrica, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín;

2Servicio de Neonatología, Universidad el Bosque, Jefatura de Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, Clínica del Country, Bogotá;

3Servicio de Neonatología, Pontificia, Universidad Javeriana, Bogotá;

4Servicio de Pediatría, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín. Colombia

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