Momento óptimo para el reimplante en el contexto de una revisión en dos fases por infección de la articulación protésica
- netmd
- 2 de junio de 2023
- Traumatología y Cirugía Ortopédica
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Introducción
La infección periprotésica articular (IPA) es una causa mayor de morbilidad y mortalidad en los pacientes sometidos a artroplastia articular total (AAT). En paralelo, la carga económica de esta enfermedad se prevé que alcance la cifra de 1,85 billones de dólares en 20301-3. Además, dado que el volumen anual de procedimientos de AAT primaria y de revisión se sigue incrementado, también se prevé que aumente la carga de la infección subsiguiente3,4. Actualmente, las principales opciones de tratamiento quirúrgico para las IPA incluyen desbridamiento, administración de antibióticos y retención del implante, artroplastia de intercambio en un tiempo, y artroplastia de intercambio en dos tiempos5-7. Aunque ha existido interés renovado por la artroplastia de intercambio en un tiempo, la artroplastia de intercambio en dos tiempos sigue siendo la opción terapéutica de preferencia para los pacientes con IPA crónica, al menos en Norteamérica8-10.
La primera fase del intercambio en dos etapas para el manejo de la IPA crónica implica la extracción de la prótesis infectada, la eliminación de todo material extraño, como el cemento óseo, seguida del desbridamiento químico y mecánico de los tejidos necróticos inviables, e inserción de un espaciador de cemento impregnado en antibiótico. Tras este procedimiento, se administra terapia antimicrobiana personalizada durante cerca de seis semanas. El objetivo de esta primera fase es reducir la biocarga y extraer la prótesis infectada. El motivo del intervalo que separa la primera y la segunda etapas es permitir la administración de fármacos antimicrobianos locales y sistémicos para reducir dicha biocarga. La segunda etapa, el reimplante en sí, se realiza cuando se considera que la infección está controlada.
Hasta la fecha, no existe protocolo concreto para el momento óptimo del reimplante11. El objetivo de este artículo es aportar una visión general sobre la utilidad pronóstica de los parámetros que pueden servir de guía al momento óptimo del reimplante.
Recomendaciones históricas sobre el momento del reimplante
La artroplastia de intercambio en dos tiempos adquirió relevancia por primera vez en los años noventa, tras las descripciones realizadas por Nelson12 e Insall et al.13. Nelson describió un pequeño número de casos de IPA tratados con incisión y drenaje, intercambio en un tiempo, e intercambio en dos tiempos. De manera importante, solo los pacientes sometidos a artroplastias de intercambio en dos tiempos experimentaron una erradicación exitosa de la infección. De igual modo, Insall et al. describieron también una pequeña serie de pacientes con IPA de rodilla manejada con artroplastia de intercambio en dos tiempos, y reportaron una tasa de éxito del 100%13. Sin embargo, no se describió el método por el que se estableció la duración del intervalo, ni ningún método recomendado para decidir el momento óptimo del reimplante13. A lo largo de las décadas siguientes se publicaron diversas series, centradas en comparar los resultados de la artroplastia de intercambio en dos tiempos con los de un tiempo. Un estudio de 1995 realizado por Garvin y Hanssen14 revisó la literatura existente y encontró que los pacientes sometidos al procedimiento de intercambio en dos tiempos tenían tasas de éxito del 82%, en comparación con el 58% de los pacientes sometidos a artroplastia de intercambio en un tiempo. Sin embargo, los informes previos no pudieron establecer un marco temporal óptimo para el reimplante. En un estudio realizado por McDonald et al., los autores encontraron que el intervalo >1año entre la extirpación y el reimplante estuvo asociado a mejores resultados terapéuticos15. Por contra, Colyer y Capello16 reflejaron que un intervalo más breve entre la resección y el reimplante (1mes) sería más adecuado para los pacientes mayores. La decisión de introducir un periodo de descanso antibiótico se describió por vez primera en un artículo de Insall, como medida de protección frente a la infección, que paradójicamente ha sido suprimida en lugar de erradicada. Esto, junto con otras medidas tales como marcadores serológicos en serie, aspirados preoperatorios y muestras intraoperatorias, fue considerado de utilidad a la hora de determinar el momento del reimplante. A partir de estos informes previos emergió el protocolo de revisión en dos tiempos más común, que implicó un intervalo de seis semanas tras la primera etapa, seguido con frecuencia por un periodo de descanso antibiótico de dos semanas, y a continuación el subsiguiente reimplante, en ausencia de signos clínicos aparentes y recidivantes de infección17.
A. Fraval, J. Wang, S. Tarabichi, J. Parvizi
Rothman Orthopaedic Institute at Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pensilvania, Estados Unidos
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