Reacción adversa a inmunoterapia en paciente con melanoma metastásico

Descripción del caso

Mujer caucásica de 63 años sin historia clínica previa que es diagnosticada de melanoma en el talón, espesor de Breslow 8,5 mm, nivel de Clark V, figuras mitóticas 10/mm2. Tras el diagnóstico primario, se sometió a una escisión local amplia con disección del ganglio centinela que resultó negativa para enfermedad residual. Posteriormente recibió interferón adyuvante en altas dosis (5 días/ semana durante 4 semanas). Tres años más tarde del diagnóstico primario, la tomografía computarizada (TC) de cuerpo entero reveló una lesión de 45 mm en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo. El paciente se sometió a lobectomía y la histología confirmó melanoma metastásico, sin mutación en BRAF. En ese momento, no se proporcionó ningún tratamiento adyuvante. Un año más tarde, un nuevo estudio por TC reveló varios nódulos pulmonares dispersos en ambos pulmones, ganglios linfáticos agrandados en el hilio izquierdo y en el área gastroesofágica. Dada la recaída del melanoma, el paciente recibió pembrolizumab por vía intravenosa (iv), dosis de 200 mg cada 3 semanas, sin ninguna complicación, excepto una leve elevación de las transaminasas. Tres meses después del inicio de pembrolizumab, las lesiones y la linfadenopatía aumentaron de tamaño, por lo que se suspendió el anti-PD1. La paciente estaba programada para recibir 4 ciclos de ipilimumab iv, 3 mg/kg cada 3 semanas, como tratamiento de segunda línea. Aproximadamente 2 semanas después de la segunda administración de ipilimumab, se quejó de náuseas, diarrea persistente y escalofríos y fue ingresada para evaluación adicional. Presentaba fiebre de 38ºC y abdomen distendido con ruidos intestinales hiperactivos.

Pruebas realizadas

▶ Hemograma y bioquímica:

El recuento de glóbulos blancos fue de 6,48 × 106 /mL con un 71,3% de neutrófilos; proteína C reactiva (135 mg/L); lactato deshidrogenasa (379U/L); albúmina sérica (27,5 g/L); transaminasas y enzimas colestáticas elevadas (AST: 56 U/L, ALT: 45 U/L, GGT: 307 U/L, ALP: 170 U/L) con bilirrubina normal (0,74 mg/dl); hormona estimulante del tiroides aumentada (17,83 mU/L) por lo que se sospecha tiroiditis inmunomediada siendo el resto de parámetros endocrinos séricos normales.

▶ Microbiología:

Los coprocultivos para bacterias, óvulos y parásitos, toxinas de Clostridium difficile (A y B), así como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para citomegalovirus (CMV) fueron negativos. Abordándola como un caso inmunocomprometido, se administraron empíricamente antibióticos de amplio espectro sin resolución de los síntomas. Se realizó tomografía computarizada abdominal que fue negativa para metástasis viscerales. No obstante, se observaron engrosamiento de la pared del intestino grueso, un hallazgo que respalda la inflamación del colon. La paciente se sometió a una sigmoidoscopia que reveló edema de la mucosa, hiperemia y erosiones en recto y colon sigmoide. Se obtuvieron biopsias representativas para evaluación histológica.

▶ Hallazgos histológicos:

El examen histológico reveló múltiples granulomas epitelioides pequeños no necrosantes dentro de las criptas con destrucción parcial o completa del epitelio de las criptas y alteración de la membrana basal. Algunos granulomas intracriptales se acompañaron de ruptura de la pared de la cripta y expansión pericriptal. También estaba presente una inflamación activa caracterizada por infiltraciones moderadas linfoplasmocíticas de la lámina propia, criptitis focal y abscesos de las criptas raros. La plasmocitosis basal, los linfocitos intraepiteliales o las distorsiones de la arquitectura de las criptas no fueron evidentes, mientras que los neutrófilos y los eosinófilos fueron escasos. Las tinciones histoquímicas PAS y Ziehl-Neelsen fueron negativas para hongos y bacterias acidorresistentes, respectivamente. Finalmente, la lesión se informó como colitis granulomatosa probablemente inducida por ipilimumab.

Juan Francisco Gutiérrez Bautista1 , David Sánchez Redondo2

1 Servicio de Inmunología, Hospital Universitario Virgen del Rocío;

2 Servicio de Inmunología, Hospital Universitario de Badajoz

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

Pág. 43

https://www.inmunologia.org/images/site/revista/OCTUBRE-DICIEMBRE-2022/9.2_Cli2_SEI41.4.pdf

 

 

Categorias