Trombólisis sistémica exitosa en el tromboembolismo pulmonar de alto riesgo tras cirugía de reparación de hernia inguinal. A propósito de un caso

Resumen

El tromboembolismo pulmonar masivo es una entidad potencialmente mortal si no es tratado de forma emergente. La trombólisis sistémica es una terapéutica adecuada para estos casos cuando se presenten con datos de shock obstructivo o fracaso respiratorio agudo severo. Presentamos el caso de un varón de 69 años con antecedente de reparación programada de una hernia inguinal diez días antes del evento que acude al servicio de urgencias y emergencias por síncope. A las cuatro horas de su estancia en el hospital sufre hipotensión y desaturación brusca y es diagnosticado de tromboembolismo pulmonar masivo requiriendo la administración de fármacos fibrinolíticos. En este caso, no hubo eventos adversos hemorrágicos y la reperfusión fue completa inmediatamente después a su administración. Se adjuntan imágenes del electrocardiograma (EKG) y la tomografía computarizada (CT) con contraste previo y posterior a la administración del fibrinolítico donde se objetivan reperfusión total de la arteria pulmonar y corrección de todos los cambios eléctricos secundarios a la sobrecargar del ventrículo derecho en un plazo menor a 24 horas. El paciente fue dado de alta a medicina interna a las 72 horas.

Introducción

El tromboembolismo pulmonar de alto riesgo es una entidad potencialmente mortal si no es tratado de forma emergente. Al contrario que en las presentaciones de riesgo  bajo  o  intermedio,  es  habitual  la  necesidad  de  administrar fármacos fibrinolíticos como el activador tisular  del  plasminógeno  (1)  que  rompan  los  puentes  de  fibrina  que  forman  los  coágulos  y  alivien  la sobrecarga de presión que sufre el ventrículo derecho en estos casos. Sin embargo, esta terapia no está exenta de riesgos graves, principalmente hemorrágicos, como el sangrado intracraneal que es reportado hasta en un 1-3 % según las series (1,3-4).Fisiopatológicamente, la obstrucción intraluminal de las arterias pulmonares por material trombótico conlleva un  aumento  brusco  de  la  poscarga  del  ventrículo  derecho.   Este   evento   supone   un   aumento   de   la   presión telediastólica del ventrículo y desencadena una dilatación y disfunción del mismo. Como consecuencia, el  retorno  venoso  disminuye  y  el  volumen  sistólico  del  ventrículo  derecho  se  hace  escaso  e  inefectivo.  Esto  supone,  en  última  instancia,  una  hipoperfusión  pulmonar y sistémica que se manifiestan en forma de hipotensión arterial y desaturación y supone un riesgo inmediato para el paciente (1-3).Clínicamente,  la  instauración  del  trombo  pulmonar  condiciona la dilatación del ventrículo derecho por los mecanismos previamente descritos, y secundariamente genera   trastornos   de   la   conducción   eléctrica   en   el  corazón.  Las  alteraciones  más  habituales  son  la  taquicardia  sinusal,  el  bloqueo  de  rama  derecha  y  el  famoso complejo de McGinn-White (S1Q3T3) (3).El  éxito  de  la  terapia  trombolítica  está  directamente  relacionado con el tiempo que lleve el trombo alojado en la arteria pulmonar. Los trombos frescos, definidos como  aquellos  que  llevan  escasas  horas  ocluyendo  la  arteria  pulmonar,  tienen  tasas  de  recanalización  mayores,   aunque   la   recanalización   completa   es   infrecuente y en ocasiones se requiere de trombectomía mecánica o embolectomía quirúrgica de rescate (4-6).

Juan Pedro Martínez MD MSc1, Fernando Fong-Ruíz MD MSc2, Laura Matesanz MD MSc2, Lucía Mejuto MD MSc2, Francisco Muñoyerro MD MSc2, José Suarez MD MSc2, Ricardo Díaz MD MSc2

1 Hospital Universitario Severo Ochoa, Unidad de Medicina Intensiva, Madrid (España).

2 Hospital Universitario Severo Ochoa, Unidad de Medicina Intensiva, Madrid (España).

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https://revistas.asoneumocito.org/index.php/rcneumologia/article/view/727/780

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