Relación entre trastorno obsesivo-compulsivo y alteración en funciones ejecutivas

Recomendaciones clínicas para la solicitud de evaluación de neurocirugía en el trastorno obsesivo compulsivo

Resumen

Estas recomendaciones clínicas delinean los criterios utilizados por el Equipo de Cirugía de los Trastornos Psiquiátricos del Hospital de Clínicas para la selección de candidatos a neurocirugía en pacientes con trastorno obsesivo compulsivo grave y refractario al tratamiento convencional. Los criterios de inclusión se enfocan en la cronicidad, la gravedad y la resistencia, considerando procedimientos ablativos o de neuromodulación. La gravedad se evalúa mediante la Escala Yale-Brown Obsessive Compulsive, junto con una evaluación integral del desempeño y la discapacidad. La refractariedad se define como la falta de respuesta, según criterios consensuados, a diversos tratamientos farmacológicos y no farmacológicos respaldados por evidencia científica significativa para el trastorno obsesivo compulsivo. Es esencial realizar una evaluación dimensional del desempeño global y estimar el pronóstico sin intervención quirúrgica. Los criterios de exclusión abarcan comorbilidades graves, trastornos de personalidad específicos y discapacidad intelectual. Además, se especifican pruebas paraclínicas necesarias, incluyendo evaluaciones sanguíneas, serológicas, cardíacas y neurológicas. Se detallan las tablas utilizadas para el registro de información necesaria para la evaluación. Todas las evaluaciones de neurocirugía culminan en un ateneo clínico conjunto entre el Equipo de Cirugía de los Trastornos Psiquiátricos del Hospital de Clínicas y la Unidad Académica de Psiquiatría de la Facultad de Medicina en donde se determinan las estrategias terapéuticas posibles.

Criterios de inclusión

Deben ser únicamente considerados para propuesta los portadores de un trastorno obsesivo compulsivo grave y persistente, refractario a tratamiento conservador, discapacitante y con riesgos evolutivos.1, 2 – Diagnóstico. Trastorno obsesivo-compulsivo 300.3 (F42) independientemente de su especificador, según el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-5 de la American Psychiatric Association. – Cronicidad. 5 años de diagnóstico para el tratamiento quirúrgico ablativo o 30 meses para un tratamiento de neuromodulación.2 – Refractariedad. Ausencia de respuesta (descenso de puntaje ≥35% en la Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) heteroaplicada)3, 4 luego de los siguientes ensayos terapeuticos:5-8 (Se recomienda utilizar un registro estructurado como en la tabla 1).

  • 2 ensayos con inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS) con nivel de evidencia I a dosis máximas por 12 semanas (escitalopram 20 a 40 mg/día,9-15 fluoxetina 60 mg/día,16-21 fluvoxamina 300 mg/día,22-24 paroxetina 40 mg/día,25-27 sertralina 200 mg/día28-30)
  • 1 ensayo con clorimipramina a dosis máximas por 12 semanas (150 mg/día). Este ensayo puede ser realizado en monoterapia o en combinación con un ISRS; sin embargo, no hay suficiente evidencia para recomendar el uso combinado.15 
  • 1 de los ensayos con ISRS o clorimipramina debe haberse realizado con alguna estrategia de tratamiento adyuvante por 12 semanas con nivel de evidencia I (aripiprazol 5 a 15 mg/día,31-36 risperidona 0,5 a 3 mg/día37-42), pudiendo realizarse otro ensayo con tratamiento adyuvante con fármacos de segunda línea (quetiapina, topiramato)
  • 48 sesiones de terapia cognitivo-conductual en combinación con alguna de las estrategias anteriores. Se recomienda utilizar un registro estructurado como en tabla 2.43, 44

Aurana Erman

Médica neurocirujana. Médica Legista. Prof. Adj. honoraria

Unidad Académica de Neurocirugía, Facultad de Medicina, Universidad de la República (Udelar).

Sebastián Lema

Médico psiquiatra. Prof. Agdo.

Unidad Académica de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Udelar.

Humberto Prinzo

Médico neurocirujano. Prof.

Unidad Académica de Neurocirugía, Facultad de Medicina, Udelar.

Federico Salle

Médico neurocirujano. Prof. Adj.

Unidad Académica de Neurocirugía, Facultad de Medicina, Udelar.

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