Se publica la primera guía clínica sobre anticoagulación en la derivación cardiopulmonar

CHICAGO, USA. La Society of Thoracic Surgeons (STS), la Society of Cardiovascular Anesthesiologists (SCA), y la American Society of ExtraCorporeal Technology (AmSECT), han publicado la primera guía clínica para el tratamiento anticoagulante durante la derivación cardiopulmonar (DCP).[1]

La Dra. Linda Shore-Lesserson, presidenta del comité redactor de la guía, del Northshore University Hospital, en Manhasset, Estados Unidos, explicó a Medscape: “Se han mencionado las técnicas de tratamiento con heparina en la guía de STS/SCA para la conservación de sangre, pero solo en el contexto de reducir la utilización de la misma. Esta guía clínica está dirigida a la seguridad de las prácticas de anticoagulación en cirugía cardiaca”.

“No se ha publicado antes alguna guía sobre este tema, lo que constituye una laguna de información”, continuó la Dra. Shore-Lesserson.

El American College of Cardiology y la American Heart Association no han emitido guías para la anticoagulación en la derivación cardiopulmonar, y las encuestas publicadas muestran enorme variabilidad en el empleo y la dosis de heparina, la monitorización de la heparina, la neutralización de la coagulación, y el uso de anticoagulantes alternativos, como bivalirudina.

“No se cuenta con una estrategia de anticoagulación ideal para cirugía cardiaca con derivación cardiopulmonar en pacientes que no pueden tomar heparina. La heparina y la protamina continúan siendo la norma de referencia para el tratamiento anticoagulante”, de acuerdo con el documento, publicado simultáneamente el 19 de enero de 2018 en la versión electrónica de The Annals of Thoracic Surgery, Anesthesia & Analgesia, y Journal of ExtraCorporeal Technology.

El estudio está basado en un análisis de 96 artículos publicados en el año 2000 y en diciembre de 2015, y 17 artículos centinela publicados antes del año 2000. Contiene varias recomendaciones, pero solo 2 son de clase I.

  • Una prueba de anticoagulación en sangre entera funcional, mediante un tiempo de coagulación, se debe efectuar, y demostrar la anticoagulación adecuada antes del inicio, y a intervalos regulares, durante la derivación cardiopulmonar.
  • La suspensión de la protamina y la implementación de medidas de reanimación, que incluyen el reinicio de derivación cardiopulmonar con anticoagulación adecuada, pueden salvar la vida de pacientes con alto riesgo de respuesta anafiláctica a la protamina, que tienen hipertensión pulmonar, y colapso circulatorio.

La Dra. Shore-Lesserson destacó que otros mensajes clave para los médicos, son los siguientes:

  • Los cálculos de la dosis de heparina pueden diferir siempre y cuando el resultado logre el nivel de anticoagulación deseado que se eligió como objetivo.
  • Es adecuado mantener un tiempo de coagulación activado (TCA) por arriba de 480 segundos durante la derivación cardiopulmonar. Sin embargo, el tiempo de coagulación activado es una prueba “burda e imperfecta”, y la plataforma de las pruebas afecta a su valor elegido como objetivo terapéutico.
  • La neutralización de la heparina se debe calcular cuidadosamente con dosis bajas de protamina, siempre y cuando se controle el “rebote” de heparina.

Si no se puede utilizar protamina para neutralizar la anticoagulación heparínica, “no hay suficientes datos para una recomendación sobre seguridad y eficacia de cualquiera de los agentes neutralizantes de la heparina alternativos”, escriben los autores.

Los estudios han demostrado que el factor plaquetario 4 (PF4) recombinante neutraliza adecuadamente la heparina; sin embargo, los anticuerpos preformados contra el complejo PF4-heparina son factores importantes que contribuyen a la trombocitopenia inducida por heparina (TIH). Asimismo, se han evaluado azul de metileno, hexadimetrina, vancomicina, y heparinasa I, pero destacan que “ninguno de estos fármacos ha resultado equivalente a la protamina, en cuanto a su perfil de tolerabilidad para neutralizar la heparina después de la derivación cardiopulmonar”.

Con respecto a las alternativas a la heparina en sí, la guía clínica incluye una recomendación de clase IIa (evidencia de nivel B), que indica que “la bivalirudina es una opción adecuada” para los pacientes con un diagnóstico de trombocitopenia inducida por heparina, que necesitan cirugía urgente que requiere derivación cardiopulmonar.

En pacientes con disfunción renal importante seropositivos para trombocitopenia inducida por heparina, que requieren cirugía urgente con asistencia mediante derivación cardiopulmonar, una recomendación de clase IIb (evidencia de nivel C) indica que el empleo de plasmaféresis, argatrobán, o heparina con agentes antiplaquetarios, como tirofibán e iloprost, “puede considerarse, tomando en cuenta que hay más riesgos de hemorragia con estas intervenciones”.

En pacientes que reciben bivalirudina, y que presentan hemorragia excesiva después de derivación cardiopulmonar, “puede considerarse que una combinación de ultrafiltración modificada, hemodiálisis y administración de factor VIIa recombinante con reemplazo de hemoproducto, mejora la hemostasia en estas circunstancias extremas”, de acuerdo con una recomendación de clase IIb (evidencia de nivel C).

“Se necesita más investigación sobre los anticoagulantes alternativos para la derivación cardiopulmonar y la resistencia a la heparina”, concluyó la Dra. Shore-Lesserson.

Patrice Wendling

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

https://espanol.medscape.com/verarticulo/5902337

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