Diagnóstico ecográfico de la insuficiencia respiratoria postoperatoria aguda tras timectomía

RESUMEN

La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune que puede alterar las capacidades físicas de los pacientes. La timectomía es una de las opciones terapéuticas. Su postoperatorio puede ser complicado por la propia enfermedad o por lesiones intraoperatorias de estructuras nerviosas. Presentamos a una mujer de 66 años intervenida de timectomía por timoma que causa miastenia gravis. Durante la intervención se reseca el nervio frénico izquierdo. En el postoperatorio inmediato presenta insuficiencia respiratoria aguda, por lo que se realiza ecografía pulmonar anodina y ecografía diafragmática que muestra fracción de acortamiento de 10% en el lado derecho y ausencia de contractilidad en el lado izquierdo. La paciente precisó ventilación mecánica no invasiva durante seis días y traqueotomía para avanzar en el destete respiratorio, siendo dada de alta a planta finalmente en respiración espontánea con cánula fenestrada por traqueotomía. La ecografía diafragmática supone una técnica diagnóstica disponible a la cabecera del paciente, útil en situaciones urgentes gracias a su rápida realización y a que complementa la valoración clínica en el diagnóstico de la insuficiencia respiratoria aguda postquirúrgica.

CASO CLÍNICO

Presentamos una mujer de 66 años con antecedentes de hipertensión y diabetes mellitus, sin antecedentes de interés. Es intervenida de timectomía por timoma, la cual causa miastenia gravis. Previo a la intervención recibió tratamiento con piridostigmina. Durante la intervención se realizó resección del nervio frénico izquierdo, reversión farmacológica de la relajación neuromuscular con rocuronio mediante sugammadex y extubación sin incidencias. A su llegada a la unidad de cuidados intensivos la paciente presentó insuficiencia respiratoria (sensación disneica con aumento del trabajo respiratorio y desaturación). Ante la sospecha de recurarización se administró nueva dosis de sugammadex sin mejoría, por lo que se inició ventilación mecánica no invasiva con BIPAP. Ante la insuficiencia respiratoria aguda se realizó ecografía pulmonar en la que se observaron líneas A en ambos hemitórax junto con signo de sliding en ambos pulmones, en consecuencia se descartó edema pulmonar, condensación, neumotórax y derrame pleural.3 Se efectuó exploración ecográfica del diafragma con sonda lineal de 12 mHz en línea media axilar a nivel de cúpula diafragmática (T5-T8) que mostró una fracción de acortamiento de 10% en el lado derecho y ausencia de contractilidad en el lado izquierdo (Figura 1). Se solicitó radiografía de tórax que reveló elevación de ambos hemidiafragmas. Se comparó con la radiografía preoperatoria en la que se objetivó una posible elevación del hemidiafragma derecho que no había sido observada durante el estudio preoperatorio.

La paciente precisó ventilación mecánica no invasiva durante seis días y ante la imposibilidad de descenso en el soporte por insuficiencia respiratoria global con el destete, se decidió realizar traqueotomía, conectándose al respirador en modo CPAP + presión soporte. Se avanzó de forma progresiva en el destete hasta la colocación de cánula fenestrada el decimosexto día de ingreso, siendo dada de alta a planta 48 horas después con cánula de plata.

José Vicente Catalá Ripoll,* Marta Carrió Font,‡ Pablo Cuesta Montero,* Carlota Torres Valiño,§ Elena Simón Polo,* José Ángel Monsalve Naharro*

* Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Hospital General de Albacete. Albacete, España.

‡ Servicio de Anestesiología y Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital de Denia. Alicante, España.

§ Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Hospital de Cieza. Murcia, España.

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