Simulación en laparoscopía durante la formación del cirujano general. Revisión y experiencia inicial
- netmd
- 4 de abril de 2019
- Cirugía General
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RESUMEN:
La simulación surge como una herramienta fundamental dentro de lo que implica el cambio de paradigma de enseñanza de la cirugía al que asistimos en la actualidad, basado en teorías educativas modernas, la seguridad del paciente y en el caso de la laparoscopía las dificultades propias de la técnica. El objetivo fundamental es trasladar el entrenamiento en habilidades motoras fuera del block quirúrgico, al laboratorio de simulación. Para ello, existen diversos modelos de simulación, entre los que destacamos los box trainers, que pese a su baja fidelidad, suman varias ventajas en relación con sus costos, disponibilidad y reutilización. En este artículo realizamos una revisión descriptiva del tema, incluyendo los diferentes modelos y métodos de entrenamiento, estrategias de evaluación, así como de nuestra experiencia inicial en la Clínica Quirúrgica 2 del Hospital Maciel.
INTRODUCCIÓN
La formación integral del cirujano se sustenta en varios pilares, entre los que destacamos: la adquisición de conocimientos teóricos, la integración de valores y el desarrollo de habilidades tanto técnicas como no técnicas. En los últimos años es evidente la necesidad de un cambio en el paradigma de enseñanza de la cirugía con respecto al modelo de Halsted1 (“ver un procedimiento, hacer uno y luego enseñarlo”), adoptado inicialmente por los programas de residencias médicas de Estados Unidos. La justificación de dicho cambio puede resumirse en tres puntos: a) La evolución de la teoría educativa: existen teorías modernas, validadas y aceptadas, respecto a la adquisición de habilidades motoras y destrezas quirúrgicas. Entre ellas, la de Fitts-Posner2, según la cual se transita por tres etapas: cognitiva, donde la atención se centra únicamente en la tarea a realizar, generalmente a través de movimientos erráticos; etapa de integración: en ella, el procedimiento se realiza en forma repetitiva (“deliberate practice”) con menos errores e interrupciones; finalmente, la etapa de automatización: el individuo realiza una tarea con fluidez, casi sin enfocar su atención en “lo que debe hacer” puesto que gran parte de ella se centra en perfeccionar la técnica ya aprendida; b) Cambios socio-epidemiológicos y problemas éticos: todos ellos giran en torno a un factor común, la seguridad del paciente. Una investigación en Estados Unidos en 19993detectó que el número de muertes evitables (por errores médicos) excedía a la de otras causas relativamente frecuentes, como accidentes de tránsito y el cáncer de mama. Si a esto le agregamos el hecho de que los residentes de cirugía tienen un número limitado de horas de trabajo semanal por disposición legal, y que el desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva implica que los mismos ahora deban aprender el doble de destrezas quirúrgicas en un período de tiempo relativamente breve, podremos entender que desde el punto de vista ético existan serios cuestionamientos a que los médicos realicen su “entrenamiento” o formación completamente en pacientes reales, tal como ha sucedido hasta ahora; c) Desafíos de la cirugía laparoscópica4: adquirir competencia en cirugía laparoscópica implica dominar ciertos aspectos que son inherentes a ella. El más notorio es la visión bidimensional de un campo operatorio que en realidad es tridimensional5, lo que dificulta sobre todo la percepción de profundidad. Se utilizan instrumentos largos, con mucho menor rango de movimientos de los miembros superiores, con notoria pérdida de la sensación táctil y el feedback, y sometidos al efecto “fulcrum”, consistente en la inversión de los movimientos de la mano con respecto a los del extremo del instrumento utilizado. Sin duda alguna, estos tres elementos (teoría educativa, limitantes éticas, problemas de la cirugía laparoscópica) justifican ampliamente la necesidad de trasladar al menos una parte de la formación del cirujano fuera del block quirúrgico, en concreto a un laboratorio de simulación.
Una de las grandes ventajas del entrenamiento en laboratorio de simulación, por demás evidente en otros ámbitos como, por ejemplo, el de la aviación, es la de transformar el entorno en un lugar estructurado, seguro, en donde el individuo puede cometer errores que no resultan en un daño real al paciente, y controlado, dado que no se lo expondrá a imprevistos o situaciones críticas, permitiendo enfocar toda la atención en la adquisición de destrezas6. Otra ventaja consiste en reducir el tiempo en que se logra la curva de aprendizaje7, de capital importancia en aquellos procedimientos a los que el cirujano se enfrenta con poca frecuencia, optimizando además el tiempo de utilización del block quirúrgico.
La simulación consiste básicamente en presentar algo de forma tal que parezca real, o que se asemeje de la mejor forma posible a la realidad8. Para ello existen diversos modelos de simuladores, que básicamente pueden ser inanimados o vivos. Entre los primeros están los modelos de banca (como el “box trainer”), los cadavéricos y de realidad virtual. Los modelos vivos utilizan animales. Nos referiremos fundamentalmente a los “box trainers” por ser aquellos más ampliamente utilizados, como en nuestra institución.
Javier Chinelli1
Gustavo Rodríguez2
1Asistente de Clínica Quirúrgica 2, Hospital Maciel. Montevideo, Uruguay.
2Prof. Titular de Clínica Quirúrgica 2, Hospital Maciel. Montevideo, Uruguay.
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