Reconstrucción de pared esofágica con colgajos musculares

Resumen

La perforación esofágica concomitante con perforación aórtica secundaria a cuerpo extraño, es una patología poco frecuente que condiciona alta mortalidad. Se han descrito muy pocos casos que hayan recibido manejo híbrido y resultados satisfactorios, en especial cuando el diagnóstico es tardío. En este documento se presenta un caso de perforación esofágica torácica y aórtica secundaria a cuerpo extraño diagnosticado en forma tardía, que recibió manejo híbrido con reparación aórtica vía endovascular, stent esofágico autoexpandible y reconstrucción de la pared esofágica con colgajo muscular sin reparación primaria.

Introducción

En 1723, Boerhaave reportó el primer caso de perforación esofágica y desde entonces sigue siendo una patología que condiciona alta mortalidad (1). Su evaluación y manejo son un tema controversial. Adicionalmente, la perforación esofágica secundaria a cuerpo extraño es una patología poco frecuente; usualmente es mortal, en especial cuando se asocia además a perforación aórtica (2). Puede poner en riesgo la vida del paciente, de ahí que el diagnóstico deba ser oportuno y adecuado. Cuando la perforación esofágica se asocia a fístula aorto-esofágica, se manifiesta, en general, con dolor torácico, disfagia y hematemesis. Puede haber un intervalo asintomático, pero luego suele presentarse hemorragia de vías digestivas altas masiva y catastrófica que lleva a exanguinación en las siguientes horas o días. Pocos pacientes sobreviven (2,4). El caso expuesto es de valioso interés científico ya que se propone un manejo menos agresivo en el que se aprovechan los avances tecnológicos que existen en la actualidad incluyendo los abordajes endoscópicos, toracoscópicos y percutáneos, que podrían mejorar la sobrevida en esta patología.

Caso

Paciente de sexo femenino, de 54 años, quien ingresó al servicio de urgencias remitida de institución de II nivel de complejidad por cuadro clínico de dolor torácico y epigástrico de 9 días de evolución, irradiado al dorso, de intensidad 10/10. Al revisar la historia clínica extrainstitucional, se encontró que inicialmente recibió manejo médico para dispepsia y se descartó síndrome coronario agudo y patología esofágica a través de endoscopia de vías digestivas (EVDA), que estuvo dentro de los límites normales. Por persistencia del dolor, solicitaron radiografía de tórax en la que se evidenció ensanchamiento mediastinal, que sumado al cuadro clínico sugirió patología aórtica, motivo por el cual realizaron angioTAC. Ingresó a nuestra institución taquicárdica, hemodinámicamente estable, con examen físico normal. Como antecedentes de importancia refirió diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con medicina alternativa, dos cesáreas y alergia a la penicilina, y negó historia de sangrado digestivo alto o bajo. La angio-TAC sugirió ruptura contenida de la pared lateral derecha de la aorta torácica a nivel de la carina, con engrosamiento de las paredes del esófago proximal y derrames pleurales bilaterales libres en escasa cantidad (figura 1a). Fue llevada a corrección endovascular de ruptura aórtica torácica, con endoprótesis recubierta (MEDTRONIC VALIANT VAMF2222C 150TE), la cual se desplegó respetando el ostium de la arteria subclavia izquierda con cubrimiento exitoso del sitio de ruptura, sin evidencia de extravasación posterior del medio de contraste (figura 1b). En el segundo día postoperatorio presentó taquicardia y disnea sin causa aparente, hecho que motivó la exposición del caso en junta quirúrgica y médica interdisciplinaria. Se interrogó nuevamente a la paciente quien refirió ingesta de pescado 12 días antes de los síntomas y posterior sensación de cuerpo extraño. Se revisaron nuevamente las imágenes de ingreso, que como ya se mencionó incluían una EVDA normal. Se decidió efectuar una nueva angio-TAC torácica con doble contraste en la que se observó stent en aorta descendente, extravasación del medio de contaste oral por la pared posterior del esófago, neumomediastino y derrames pleurales bilaterales que confirmaron una perforación esofágica (figura 2).

Martha Milena Alfonso, MD.(1); Elkin Benítez, MD.(2); Julio César Granada, MD.(3); Francisco Eduardo Anaya, MD.(4); Germán Junca, MD.(5); Jorge Alberto Carrillo, MD.(6)

Hospital Universitario Mayor (HUM). Méderi. Servicio Cirugía de Tórax, Cuidado Intensivo, Gastroenterología y Radiología torácica. Bogotá, Colombia.

(1)Residente de Cirugía General, Universidad del Rosario. Bogotá, Colombia.

(2)Residente de Cirugía General, Universidad del Rosario. Bogotá, Colombia.

(3)Cirujano de Tórax y de Trasplante pulmonar Hospital Universitario Mayor Méderi. Universidad del Rosario. Bogotá, Colombia. Fundación Santa Fe de Bogotá. Universidad de los Andes.

(4)Médico Intensivista, Hospital Universitario Mayor Méderi. Universidad del Rosario. Bogotá, Colombia.

(5)Médico Gastroenterólogo, Hospital Universitario Mayor Méderi. Universidad del Rosario. Bogotá, Colombia.

(6)Médico radiólogo. Hospital Universitario Mayor Méderi. Universidad del Rosario. Bogotá, Colombia

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

https://revistas.asoneumocito.org/index.php/rcneumologia/article/view/236

Categorias