Infecciones asociadas a diálisis peritoneal en el paciente pediátrico: diagnóstico y tratamiento

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• 20 de julio de 2018
• Enfermedades Infecciosas
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RESUMEN

Las infecciones asociadas a diálisis peritoneal (DP), corresponden a la principal complicación de los pacientes pediátricos en esta terapia de reemplazo renal, disminuyendo la sobrevida de la membrana peritoneal y empeorando el pronóstico del paciente. El reconocimiento precoz y un tratamiento oportuno de éstas son fundamentales para preservar esta modalidad dialítica. Se presenta una revisión actualizada de la literatura científica, con el fin de entregar recomendaciones reproducibles en los distintos centros pediátricos que realizan diálisis peritoneal crónica en niños.

INTRODUCCIÓN

La diálisis peritoneal (DP) crónica sigue siendo la modalidad dialítica más frecuentemente utilizada para el manejo de los niños con enfermedad renal crónica terminal; sin embargo, esta terapia no está exenta de complicaciones. Dentro de éstas, las complicaciones infecciosas constituyen la causa más significativa de morbilidad en niños sometidos a diálisis¹. Representan la primera causa de hospitalización y la segunda causa de mortalidad, alcanzando 5 a 10% del total de pacientes con peritonitis². Esta infección puede tener un gran impacto a corto y largo plazo, disminuyendo el tiempo de vida útil y función de la membrana peritoneal (MP), lo que representa uno de los principales motivos de transferencia a hemodiálisis (HD)³. Además, ante episodios repetidos, puede producirse una esclerosis del peritoneo, lo que se asocia a malnutrición e incluso obstrucción intestinal⁴.

En relación a las complicaciones infecciosas de la DP se revisarán las peritonitis y las infecciones asociadas al catéter de diálisis peritoneal, las que incluyen: infección del sitio de salida y la tunelitis.

Consideraciones sobre la membrana peritoneal

La MP es la estructura que permite el intercambio dia-lítico en DP. Está compuesta por una monocapa de células mesoteliales, tejido conectivo, fibroblastos, macrófagos, vasos sanguíneos y linfáticos⁵ (Figura 1).

En pacientes sometidos a DP se han observado cambios en la integridad estructural de la MP. La constante exposición de la membrana a los fluidos de diálisis y los episodios de peritonitis reducen el volumen del glicocálix, causando a largo plazo, un acortamiento y disminución de la densidad de las microvellosidades de las células mesoteliales. Se describe también, el desprendimiento de las células mesoteliales de su membrana basal, con una denudación parcial o completa del mesotelio. Morfológicamente se observa un engrosamiento de la membrana basal, y una inducción de la transición epiteliomesenquimática en las células mesoteliales. Lo anterior conduce a fibrosis y esclerosis peritoneal, activación de los fibroblastos peritoneales, hialinización de los vasos sanguíneos y vasculopatía, determinando así la pérdida de la capacidad dialítica de la MP⁶.

Catéter de diálisis peritoneal

Para garantizar el éxito de la DP y disminuir el riesgo de infecciones asociadas, es fundamental la existencia de un catéter peritoneal funcional. Un catéter ideal debería proporcionar un flujo adecuado de líquido peritoneal (LP), sin filtraciones y con bajo riesgo de infección, lo que, pese a avances técnicos, aún no se ha logrado.

Los catéteres actualmente disponibles son de material poliuretano o silicona, y poseen distintos dispositivos de seguridad para evitar su desplazamiento, como: manguito o cuff de dacron y forma curvada (cuello de cisne). El catéter más frecuentemente usado en pediatría es el catéter curvo de Tenckhoff con dos cuff^14,15.

Para la instalación del catéter, se realiza una incisión transversa de 2 a 3 cm de la línea media a izquierda o a derecha, lejos de ostomías, si las hubiese. Para evitar la oclusión precoz del catéter, se sugiere efectuar una omentectomía subtotal. El cuff interno queda cubierto con el cierre de los planos muscular y aponeurótico, ocultándolo. Se confecciona un túnel subcutáneo para el extremo exterior, orientado hacia fosa ilíaca, procurando que el orificio de salida (OS) quede sobre la línea del pañal. El segundo cuff, queda a lo menos a 3 cm del OS. Se recomienda no fijar con puntos en el sitio de emergencia de catéter ni suturar la incisión, para evitar hematomas, granulomas e infecciones. Para diálisis crónica, se espera la cicatrización o maduración del túnel y del peritoneo, idealmente entre 14 y 21 días, para recién iniciar su uso. (Figura 2).

En la Figura 3, se muestran los componentes externos del catéter de DP.

Epidemiología de las infecciones asociadas a diálisis peritoneal

La prevalencia de infecciones asociadas a DP es de aproximadamente 30%, según datos reportados por North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies (NAPTRCS por su sigla en inglés), describiéndose el año 2011 una tasa de 0,79-0,41 episodios/paciente/año⁷.

En nuestro país, desconocemos su incidencia en niños, ya que no es un indicador de vigilancia obligatoria. Un estudio multicéntrico nacional, dio cuenta de una tasa de infecciones asociadas a DP de 0,67 episodios/paciente/año⁴.

Respecto al momento de ocurrencia de infecciones en DP del total de eventos, se describe que aproximadamente 60% se presenta en los primeros seis meses post instalación del catéter de PD⁸.

Factores de riesgo

Se pueden categorizar como aquellos modificables y no modificables⁹ (Tabla 1). En niños se reconocen algunos factores de riesgo en particular: edad bajo los cinco años, volumen urinario bajo, infección asociada al orificio de salida (IOS), hipoalbuminemia, anemia y desnutrición^10–13.

Tabla 1 Factores de riesgo asociados a infección en peritoneodiálisis 

La infección puede producirse durante la inserción del catéter o por manipulación durante la conexión a la PD. Entre los factores de riesgo durante la inserción son importantes el quiebre de la técnica estéril, calidad de la técnica quirúrgica del cirujano, tamaño del catéter para evitar obstrucciones, instalación con línea de transferencia. El quiebre de la técnica estéril de conexión para la DP, suele ser la principal causa desencadenante de las infecciones asociadas a DP, por lo que un programa educativo estricto y la revisión de la técnica resultan fundamentales.

Patogénesis de las infecciones asociadas a diálisis peritoneal

Las potenciales vías de infección descritas son¹⁶:

• Intraluminal: una técnica de conexión o desconexión inadecuadas, con quiebre de la técnica estéril, permitirá el acceso de las bacterias a través del lumen del catéter.
• Periluminal: las bacterias presentes en la superficie de la piel entran en la cavidad peritoneal siguiendo la superficie externa del trayecto del catéter.
• Transmural: las bacterias de origen intestinal migran a través de la pared intestinal.
• Hematógena: una bacteriemia inicial puede producir una siembra en el peritoneo, el que puede estar más susceptible por la acción de la solución de diálisis y su pH. Se ha reportado que las soluciones hipertónicas, inhiben la actividad bactericida local. Además, se han descrito bajas concentraciones de inmunoglobulina G peritoneal, lo que se asocia a un mayor riesgo de infección⁶.

Tipos de infección asociados a diálisis peritoneal

Las infecciones pueden ser localizadas como la infección en el sitio de salida (ISS) o tunelitis o las que comprometen el peritoneo o peritonitis.

Peritonitis: diagnóstico

El diagnóstico de peritonitis asociada a DP, se fundamenta en tres pilares: síntomas y signos clínicos, análisis citoquímico del LP y cultivo microbiológico, debiendo existir dos de los tres criterios que se detallan a continuación:

• Criterio clínico: Los síntomas sugerentes de infección peritoneal incluyen: dolor abdominal, náuseas, vómitos, anorexia, fiebre, constipación o diarrea, dificultad en el drenaje del LP, distensión abdominal. Entre los signos, el más importante a considerar es la presencia y demostración de un efluente turbio³.
• Criterio citoquímico de LP: recuento de leucocitos ≥ 100 céls/mm³ y recuento diferencial > 50% de polimorfonucleares^3,16,17.
• Criterio microbiológico: Cultivo bacteriano positivo. Se detallará este punto en “Microbiología”.

Recomendaciones para la obtención de muestra del líquido peritoneal

La obtención de una adecuada muestra de LP, para su análisis, es crucial para establecer el diagnóstico etiológico bacteriano de la peritonitis. Se deberá recolectar la muestra de LP tras la infusión de solución de diálisis (300 ml/m²) con al menos 2 h de permanencia en el peritoneo y no más de 6 h. Debe enviarse la bolsa de drenaje con el efluente al laboratorio (no enviar muestra en tubos) y la muestra debe procesarse dentro de 6 h como máximo. En caso de estimarse un mayor tiempo para esto, se recomienda la refrigeración del líquido a 4 °C¹⁸. Una vez obtenida la muestra debe ser centrifugada a 3.000 rpm por 15 min en alícuotas de 50 ml cada una, contando al menos con tres alícuotas. El sedimento obtenido, debe ser re-suspendido en 5-10 cc de solución salina fisiológica estéril (NaCl 9‰) e inoculado en los medios de cultivos¹⁴.

Las técnicas microbiológicas disponibles son:

• Tinción de Gram: en pacientes con infección bacteriana la sensibilidad es baja, demostrándose presencia en aproximadamente 10% de los casos. Esta baja sensibilidad está relacionada con el número de bacterias presentes en el líquido peritoneal¹⁹. En pacientes en que se sospecha una infección fúngica alcanza al 30%²⁰.
• Cultivo en placas: agar sangre, agar chocolate, agar McConkey y medio de Sabouraud (incubar en CO₂ a 35 °C)¹⁶.
• Siembra en frascos de hemocultivos: deberán llenarse dos frascos, idealmente aerobio y anaerobio, con 5 a 10 cc de LP, sin necesidad de centrifugación previa; luego incubar a 37 °C, por 5 a 7 días²¹.
• Biología molecular: la reacción de polimerasa en cadena (RPC) en tiempo real constituye una técnica complementaria, que permite aumentar la sensibilidad en la identificación de agentes, aumentando el rendimiento de los cultivos tradicionales, aún en pacientes que ya han iniciado tratamiento antimicrobiano. Permite además la reducción en el tiempo de identificación del agente^9,16,22. Hasta ahora no existe una técnica específica de biología molecular para recomendar en forma universal.