Consenso Mexicano para el Tratamiento de la Hepatitis C
- netmd
- 12 de junio de 2019
- Gastroenterologia
- 0 Comments
RESUMEN
El objetivo del Consenso Mexicano para el Tratamiento de la Hepatitis C fue el de desarrollar un documento como guía en la práctica clínica con aplicabilidad en México. Se tomó en cuenta la opinión de expertos en el tema con especialidad en: gastroenterología, infectología y hepatología. Se realizó una revisión de la bibliografía en MEDLINE, EMBASE y CENTRAL mediante palabras claves referentes al tratamiento de la hepatitis C. Posteriormente se evaluó la calidad de la evidencia mediante el sistema GRADE y se redactaron enunciados, los cuales fueron sometidos a voto mediante un sistema modificado Delphi, y posteriormente se realizó revisión y corrección de los enunciados por un panel de 34 votantes. Finalmente se clasificó el nivel de acuerdo para cada oración. Esta guía busca dar recomendaciones con énfasis en los nuevos antivirales de acción directa y de esta manera facilitar su uso en la práctica clínica. Cada caso debe ser individualizado según sus comorbilidades y el manejo de estos pacientes siempre debe ser multidisciplinario.
Alcance y propósito
Las preguntas específicas acerca de la terapia fueron identificadas y abordadas por los participantes, basados en evidencia científica recabada de una revisión sistemática de la literatura en el manejo de la hepatitis C. El proceso del desarrollo de esta guía tomó nueve meses, con el primer encuentro del comité directivo en septiembre del 2016; la reunión presencial del grupo del consenso tuvo lugar en octubre del 2016 y la presentación del manuscrito para su publicación en mayo del 2017.
Fuentes y búsquedas
El Departamento de Gastroenterología de la Universidad Autónoma de Nuevo León realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE (1946 en delante), EMBASE (1980 en delante) y CENTRAL (Cochrane Central Register of Controlled Trials) hasta agosto del 2016. Las palabras clave de búsqueda fueron: hepatitis C, interferón, ribavirina, sofosbuvir, ledipasvir, velpatasvir, daclatasvir, asunaprevir, simeprevir, dasabuvir, ombitasvir, paritaprevir, ritonavir (3D), elbasvir y grazoprevir. La búsqueda se limitó a estudios en humanos y en idioma inglés.
Revisión y calificación de la evidencia
La calidad de la evidencia se evaluó acorde al sistema Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) (tabla 1) y fue determinado por tres metodólogos (Dr. Roberto Monreal, Dr. Omar David Borjas y Dr. Emmanuel González), quienes no votaron en las declaraciones. Los metodólogos determinaron el riesgo de sesgo dentro de los estudios individuales, el riesgo de sesgo entre estudios y la calidad en general de la evidencia entre los estudios identificados para cada declaración. Los miembros votantes del grupo de consenso revisaron y acordaron los criterios GRADE en la reunión. La calidad de la evidencia para cada declaración fue calificada como: alta, moderada, baja y muy baja. La evidencia de estudios controlados aleatorizados (ECA) fue clasificada como de alta calidad, pero podía ser degradada por las siguientes razones: heterogeneidad entre los desenlaces de los estudios individuales, ambigüedad de los resultados, resultados indirectos del estudio, reporte de sesgo o si existió alto riesgo de sesgo entre los estudios que soportan la declaración. Los datos de los estudios de cohorte o de casos y controles fueron inicialmente categorizados como de baja calidad de evidencia; sin embargo, la calificación podía ser degradada por los mismos criterios aplicados para los ECA o aumentarse si un efecto de tratamiento muy grande o una relación dosis-respuesta fue identificada o si todos los sesgos plausibles podrían tender a cambiar la magnitud del efecto en una dirección opuesta. La aprobación y el etiquetado de los productos de las agencias reguladoras gubernamentales varían de país a país, y aunque estas no fueron ignoradas, las recomendaciones se basaron en la evidencia de la literatura y la discusión del consenso y pueden no reflejar plenamente el etiquetado de los productos en México.
Proceso del consenso
El grupo del consenso incluyó 34 participantes votantes, incluyendo gastroenterólogos académicos y comunitarios, hepatólogos y especialistas en enfermedades infecciosas con experiencia en varios aspectos del manejo de la hepatitis C, y un facilitador sin derecho a voto (Dr. Francisco Bosques). Los subgrupos de trabajo y los copresidentes de la reunión (Dr. Aldo Torre Delgadillo, Dra. Graciela Castro Narro, Dr. René Malé Velázquez y Dr. Rafael Trejo Estrada) desarrollaron las declaraciones iniciales. Una plataforma basada en la web soportada por la Asociación Mexicana de Hepatología (AMH) se usó para facilitar la mayoría de los aspectos del proceso del consenso antes del encuentro presencial. A través de la plataforma del consenso, los grupos de trabajo: 1)revisaron la búsqueda de literatura inicial e identificaron las referencias relevantes que fueron «etiquetadas» (seleccionadas y enlazadas) a cada declaración; 2)usaron un proceso Delphi modificado de voto anónimo sobre el nivel de acuerdo en las declaraciones; 3)sugirieron revisión de las declaraciones; y 4)proporcionaron comentarios sobre referencias específicas y datos de antecedentes. Las declaraciones fueron revisadas mediante dos iteraciones separadas y finalmente en la junta del consenso. Todos los participantes tuvieron acceso a todos los resúmenes y copias electrónicas de las referencias individuales «etiquetadas». Los criterios GRADE de la evidencia para cada una de las declaraciones fueron proporcionados en la reunión. El grupo sostuvo una conferencia del consenso de dos días en la ciudad de México, en octubre del 2016, en la cual los datos fueron presentados, se discutió y finalizó la redacción de las declaraciones y los participantes votaron el nivel de acuerdo para cada declaración. Se usó una escala graduada del 1 al 5 (indicando 1, 2 y 3 muy en desacuerdo, desacuerdo e incierto, respectivamente) y se aceptó una declaración si >75% de los participantes votaron 4 (de acuerdo) o 5 (muy de acuerdo). La fuerza de cada recomendación fue asignada por el grupo de consenso por el sistema GRADE como fuerte («nosotros recomendamos…») o débil («nosotros sugerimos…»). La fuerza de las recomendaciones consistió en cuatro componentes (balance riesgo/beneficio, valores y preferencias de los pacientes, costo y asignación de recursos y calidad de la evidencia). Por lo tanto, fue posible para una recomendación que se clasificara como fuerte a pesar de tener una evidencia de baja calidad que la sustenta, o débil a pesar de la existencia de evidencia de alta calidad para soportarla.
Basado en el enfoque de GRADE, una recomendación fuerte indica que la declaración debe ser aplicada en la mayoría de los casos, mientras que una recomendación débil significa que los clínicos «deberían reconocer que diferentes opciones serán apropiadas para diferentes pacientes y que deben ayudar a cada paciente a llegar a una decisión de tratamiento consistente con sus valores y preferencias». En la tabla 1 se muestran las características del sistema GRADE.
El manuscrito fue integrado y editado por el Dr. Francisco Bosques y los doctores Roberto Monreal, Omar Borjas y Emmanuel González, y posteriormente fue revisado por los miembros del comité directivo antes de ser distribuido a todos los participantes para su revisión y aprobación. De forma escrita, los conflictos de interés potenciales se expresan y presentan de acuerdo a las políticas de la AMH y están disponibles para todos los miembros del grupo del consenso y los lectores. El documento de consenso está integrado en 19 secciones que abordan los diferentes escenarios clínicos, mostrando en cada enunciado el nivel de evidencia y el grado de recomendación, así como el nivel de acuerdo obtenido de la votación de todos los participantes en la reunión presencial, que es expresado como porcentaje.
I. Aiza-Haddada, A. Ballesteros-Amozurrutiab, O.D. Borjas-Almaguerc, M. Castillo-Barradasd, G. Castro-Narroe, N. Chávez-Tapiaf, R.A. Chirino-Sprungb, L. Cisneros-Garzag, M. Dehesa-Violanteh, J. Flores-Calderóni, A. Flores-Gaxiolaj, I. García-Juáreze, M.S. González-Huezok, E.I. González-Morenoc, F. Higuera-de la Tijeral, D. Kershenobich-Stalnikowitze, E. López-Méndeze, R. Malé-Velázquezm, E. Marín-Lópezn, J.A. Mata-Maríno, N. Méndez-Sánchezf, R. Monreal-Roblesc, R. Moreno-Alcántarh, L. Muñoz-Espinosac, S. Navarro-Alvarezp, N. Pavia-Ruzq, A.M. Pérez-Ríosr, J.L. Poo-Ramírezs, M.T. Rizo-Roblesd, J.F. Sánchez-Ávilae, R. Sandoval-Salast, A. Torree, R. Torres-Ibarrad, R. Trejo-Estradau, J.A. Velarde-Ruiz Velascor, E. Wolpert-Barrazav, F. Bosques-Padillaw,
a Hospital Ángeles Lomas, Ciudad de México, México
b Hospital Ángeles del Pedregal, Ciudad de México, México
c Hospital Universitario «Dr. José Eleuterio González», Monterrey, Nuevo León, México
d Centro Médico Nacional «La Raza», Ciudad de México, México
e Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México, México
f Hospital Médica Sur, Ciudad de México, México
g Centro de Enfermedades Hepáticas del Hospital San José, Monterrey, Nuevo León, México
h Centro Médico Nacional Siglo XXI, Ciudad de México, México
i Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Ciudad de México, México
j Hospital Regional del ISSSTE, Culiacán, Sinaloa, México
k Centro Médico ISSEMYM Metepec, Toluca, Estado de México, México
l Hospital General de México «Dr. Eduardo Liceaga», Ciudad de México, México
m Instituto de Salud Digestiva y Hepática, Guadalajara, Jalisco, México
n Hospital Ángeles Puebla, Puebla, Puebla, México
o Hospital de Infectología del Centro Médico Nacional «La Raza», Ciudad de México, México
p Hospital Ángeles Tijuana, Tijuana, Baja California, México
q Hospital Infantil de México «Federico Gómez», Ciudad de México, México
r Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde, Guadalajara, Jalisco, México
s Clínica San Jerónimo de Salud Hepática y Digestiva, Ciudad de México, México
t Hospital CAMI, Ciudad de México, México
u Centro Médico ABC, Ciudad de México, México
v Clínica Lomas Altas, Ciudad de México, México
w Centro Médico Zambrano Hellion, Monterrey, Nuevo León, México
Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:
