Guía clínica para la resección mucosa endoscópica de lesiones colorrectales no pediculadas

RESUMEN

Este documento resume el contenido de la Guía de resección mucosa endoscópica elaborada por el grupo de trabajo de la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva (GSEED de Resección Endoscópica) y expone las recomendaciones sobre el manejo endoscópico de las lesiones neoplásicas colorrectales superficiales.

INTRODUCCIÓN

La resección mucosa endoscópica (RME) es una de las técnicas endoscópicas que han modificado el panorama terapéutico de las lesiones y neoplasias superficiales del tracto gastrointestinal, constituyendo una alternativa eficaz y segura al tratamiento quirúrgico convencional. A pesar de que es un procedimiento que se realiza de forma rutinaria en todas las unidades de endoscopia digestiva, existe gran variabilidad en cuanto a su eficacia y aspectos técnicos. Las resecciones incompletas/recidivas y el sangrado diferido constituyen las principales complicaciones de la RME en el colon. Es preciso estandarizar la técnica para mejorar la tasa de resecciones curativas y minimizar las complicaciones. Desde el grupo español de Resección Endoscópica de la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva (GSEED de Resección Endoscópica) se planteó la necesidad de elaborar una guía clínica sobre el tratamiento endoscópico de las lesiones colorrectales.

METODOLOGÍA

Inicialmente, en junio de 2014, se solicitó a diversos miembros del GSEED de Resección Endoscópica que elaboraran de forma independiente el guión de dicha guía con las preguntas o apartados a desarrollar. Se designó un panel de expertos en RME (Apéndice 1) para configurar cada uno de los apartados de la guía y el contenido principal de los mismos con sus palabras clave correspondientes, entre las que destacan: endoscopic mucosal resection, mucosectomy, polypectomy, endoscopic submucosal dissection, colorectal surgery, indications, contraindications, colorectal cancer, colorectal polyps, granular and non-granular laterally-spreading lesions, quality indicators, antiagregants, anticoagulants, informed consent, patient rights, high-definition colonoscopy, conventional and virtual chromoendoscopy, submucosal invasion, morphologic (Paris, Kudo, Sano, NICE) and histologic (Vienna) classifications, lymph node invasion risk factors, technical aspects of EMR (en-bloc EMR, piecemeal EMR, injection, snare, electrosurgical current, tattoo), bleeding, perforation, post-polypectomy syndrome, complications of sedation, global efficacy, incomplete resection, recurrence, surveillance, surveillance period, learning y competence. En la guía se incluyeron varios participantes con escasos o nulos conocimientos técnicos en RME (metodólogos, médicos residentes, personal de enfermería, asociaciones de pacientes) para asegurar la máxima objetividad de los posicionamientos de la guía. Todos los participantes declararon que no tenían ningún conflicto de interés que interfiriera en la realización de dicha guía.

En su elaboración se siguieron y cumplieron todas las recomendaciones generales del Guidelines International Network 1 (Apéndice 2) y se utilizaron los niveles de evidencia del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 2 (Apéndice 3). Se formaron grupos de trabajo de 2-5 personas dirigidas por un coordinador para cada apartado de la guía, que realizaron una revisión independiente de la literatura escrita en inglés en las principales bases de datos disponibles (Cochrane Library, PubMed, MEDLINE, Pubmed Central [PMC], Embase, Scopus); en otras publicaciones secundarias como Bandolier, ACP Journal Club, Clinical Evidence y UpToDate; y en buscadores de internet como TRIP database y SumSearch. Tras dicha revisión de la literatura se realizó un borrador preliminar de la guía que fue discutido y corregido en la reunión de la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva SEED en Sevilla en noviembre de 2014.

Los diferentes capítulos fueron revisados por los coordinadores, introduciéndose las modificaciones pertinentes (periodo de enero a junio de 2015). Finalmente, la guía fue sometida a revisión externa por un panel de expertos (periodo de julio a noviembre de 2015). Las nuevas modificaciones fueron revisadas y consensuadas de nuevo por los coordinadores de apartado. El 1 de marzo de 2016 se realizó una reunión de consenso entre los coordinadores generales de la guía, los coordinadores de cada apartado y los revisores externos. Como resultado final se elaboró un documento completo de la guía remitido para edición en formato impreso y digital y que puede consultarse en el siguiente enlace: http://wseed.es/index.php/enlaces/publicaciones/guias-clinicas. El presente documento muestra un resumen de la guía con las recomendaciones obtenidas tras la reunión de consenso.

El objetivo de la Guía es servir como documento de base para los médicos españoles que se dediquen a la endoscopia digestiva. La redacción de la Guía ha sido laboriosa ya que ha buscado la exhaustividad y el consenso y ha implicado a un gran número de profesionales. Es previsible que determinados contenidos puedan quedar obsoletos o faltos de rigor en poco tiempo. Por ello, se considera este documento como un punto de partida y se contempla una actualización en 2021. Las recomendaciones se han basado siempre que ha sido posible en la evidencia científica disponible. Al tratarse de una guía sobre una técnica endoscópica, en muchos puntos la evidencia científica es débil o inexistente y, en tal caso, las recomendaciones se han basado en el consenso. Como es obvio, es imprescindible que cada médico considere la aplicación de las recomendaciones en función de sus medios y su experiencia.

INDICACIONES

Los costes y las complicaciones de la cirugía abierta o laparoscópica de las neoplasias colorrectales precoces son significativamente superiores a los de los tratamientos locales. Considerando que la mayoría de las lesiones colorrectales carecen de potencial invasivo, los tratamientos locales son de elección ya que suelen ser curativos 3) (4) (5) (6.

Así pues, las indicaciones de la RME vienen condicionadas por la caracterización histológica, el tamaño de la lesión (hasta 20 mm se puede plantear una RME en bloque; a partir de 20 mm habrá que considerar la RME fragmentada [RME-f]) y su localización. Las neoplasias colorrectales precoces sin sospecha de componente invasivo (neoplasia intraepitelial no invasiva, categorías III-IV de la Clasificación de Viena), por su nula posibilidad de presentar metástasis locorregionales o a distancia, pueden ser manejados con tratamiento local. En estos casos, al no ser necesario satisfacer los criterios de resección oncológicos, no es imprescindible realizar una resección en bloque de la lesión. Por otro lado, cuando la lesión neoplásica precoz presenta un componente invasivo que afecta la submucosa o más allá, la resección endoscópica no permite resecar las adenopatías locorregionales y resulta insuficiente desde un punto de vista oncológico. El colon, a diferencia del resto del tubo digestivo, presenta la peculiaridad de que los vasos linfáticos se sitúan en planos profundos de la submucosa. Esto conlleva que los cánceres colorrectales invasivos que afectan a la capa más superficial de la submucosa (< 1 mm) y presentan criterios histológicos de buen pronóstico (alto grado de diferenciación (G1), no invasión linfática ni vascular, no tumor budding) se asocian a una tasa de afectación ganglionar insignificante y pueden ser tratados de la misma forma que las lesiones sin componente invasivo. En este grupo de lesiones, es preferible la obtención de una pieza única y por lo tanto, la extirpación en bloque de la lesión que permita una adecuada valoración histológica de la misma 5) (6) (7.

Las lesiones polipoides (pediculadas [0-Ip]) son tratadas mediante polipectomía convencional. Las lesiones con componente plano o sésil mayores de 10 mm (0-IIa y 0-Is) serán tratadas de forma habitual mediante RME. Otras alternativas terapéuticas locales para las lesiones no pediculadas (LCRNP) son: la disección submucosa endoscópica (DSE) y, en el recto, las técnicas de cirugía endoscópica transanales (transanal minimally invasive surgery [TAMIS] o transanal endoscopic microsurgery [TEM]). La DSE consigue tasas de resección en bloque superiores a la RME, por lo que sería preferible, especialmente, cuando sea necesario obtener la lesión en una pieza única completa. Sin embargo, la DSE colorrectal es un procedimiento técnicamente exigente, por lo que en estos momentos, en Europa, se recomienda su realización en el seno de estudios clínicos y solo si se cumplen los requisitos previos de resultados en términos de éxito y seguridad equiparables a las series de referencia publicadas. Posiblemente en los próximos años las indicaciones para DSE en el colon irán en aumento, pero en estos momentos es una técnica limitada a pocos centros con suficiente experiencia (ver guía de DSE de la SEED). En lesiones rectales de gran tamaño sin componente invasivo, la RME y la cirugía endoscópica transanal muestran resultados equiparables en eficacia y seguridad, por lo que la elección de una u otra dependerá de factores como la experiencia local en las técnicas. En lesiones rectales con riesgo de invasión submucosa, DSE y cirugía endoscópica transanal obtienen resultados clínicos semejantes, siendo su elección de forma similar condicionada por la experiencia local en cada centro 8) (9.

La correcta descripción de la lesión es el primer punto a tener en cuenta a la hora de indicar una RME, ya que el aspecto de la lesión es de gran ayuda para predecir la presencia de cáncer invasivo (5). Aunque esto se va a exponer en detalle en un apartado subsiguiente, exponemos aquí las definiciones básicas:

  • LCRNP: lesión colorrectal no pediculada es toda aquella que es sésil o plana y no presenta pedículo. En la clasificación de París corresponderían a los tipos 0-Is y 0-II (apartado “Identificación y caracterización de lesiones”). Estas lesiones representan un 13-29% de las neoplasias precoces en Occidente, con una prevalencia similar a la descrita en Japón.
  • Lesión de extensión lateral (LST o laterally spreading tumor) (apartado “Identificación y caracterización de lesiones”): lesiones de crecimiento predominantemente en extensión superficial y menor de forma exofítica, sésiles, planas o levemente deprimidas (clasificación de París 0-II, 0-II+0-Is, 0-Is+0-II), con un tamaño superior a los 10 mm. Cuando estas lesiones presentan una superficie granular, se denominan LST granulares (LST-G). A su vez, las LST-G se subdividen en dos tipos: LST-G homogéneas, con superficie granular homogénea y nódulos menores de 3 mm (París 0-IIa); LST-G nodulares mixtas, con superficie granular pero que presenta algún nódulo de mayor tamaño, o alguna zona sésil (París 0-IIa+Is/0-Is+0-IIa). Cuando la LST presenta una superficie regular y lisa, se denominan LST no granulares (LST-NG), que se subdividen en planas elevadas (París 0-IIa) y pseudodeprimidas (París 0-IIc, combinado o no con 0IIa o 0IIb).

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