Cáncer de cuello uterino asociado al embarazo

RESUMEN

La asociación entre cáncer y embarazo es una situación rara, pero su frecuencia ha aumentado recientemente. El cáncer cervical y sus precursores se diagnostican con frecuencia durante el embarazo y gracias a la pesquisa citológica obligatoria durante la consulta prenatal, la enfermedad se diagnostica en estadios tempranos. El manejo adecuado requiere que se establezca un balance entre el bienestar y la sobrevida del feto y la seguridad oncológica de la madre. Las conductas de diagnóstico y tratamiento se han modificado con el pasar de los años, desde una postura intervencionista, con tendencia a interrumpir el embarazo, a una conducta más conservadora, para permitir la madurez fetal e, incluso conservar la fertilidad futura. En la presente revisión se presenta información epidemiológica, pautas de diagnóstico y tratamiento de lesiones preinvasivas y de cáncer cervical por estadios, alternativas terapéuticas preservadoras de fertilidad, recomendaciones sobre la vía de parto y pronóstico materno fetal

INTRODUCCIÓN

De una manera general, el cáncer se asocia al embarazo con una frecuencia aproximada de 1 por cada 1000 embarazos (1, 2). La incidencia de cáncer asociado al embarazo se incrementó de 1: 2000 a mediados de los años 60, a 1:1000 en el año 2000. Algunos autores describen un incremento demostrado por varios estudios epidemiológicos, de 5,4 % a 8,3 % en un periodo de 30 años (3). La razón del aumento de esta asociación tiene que ver con el aumento de las tasas de cáncer, en general, pero, más importante aún, con la demora voluntaria de la maternidad en la sociedad moderna. Recientemente, se ha planteado que el aumento de la incidencia no puede ser explicado solo por el aumento de la edad materna. Un estudio australiano ha señalado una incidencia de cáncer de 137,3 por 100 000 embarazos, lo que representa un incremento estadísticamente significativo durante un periodo de 14 años; en ese periodo, el aumento del número de madres mayores de 35 años fue de 13,2 % a 22,6 %, lo que explica solo el 14 % del aumento de la incidencia. La inclusión del periodo posparto (hasta 12 meses después del parto) puede resaltar la demora en el diagnóstico durante el embarazo, o ser considerada como parte de un proceso continuo de cáncer asociado a embarazo (3).

Se describe que, aproximadamente, 20 % a 30 % de los diagnósticos de cáncer ocurren en mujeres menores de 45 años (1). Además del diagnóstico realizado en mujeres en edad reproductiva, es muy importante tomar en cuenta los diagnósticos realizados en edad pediátrica o en los primeros años de la adolescencia, porque pueden tener impacto sobre la futura fertilidad, e incluso, sobre embarazos posteriores. La aplicación de un tratamiento óptimo, que reduzca el daño al feto, depende fundamentalmente de la extensión de la enfermedad, las opciones de tratamiento requeridas y su impacto sobre el embarazo así como de la edad gestacional al momento del diagnóstico (1). El diagnóstico de cáncer durante el embarazo ha sido descrito como una paradoja filosófica y biológica (4). Enfrentar un diagnóstico de cáncer durante el embarazo es ciertamente uno de los eventos más dramáticos en la vida de la mujer, su pareja y, en general, de su familia. El manejo diagnóstico y terapéutico de la gestante con cáncer es especialmente difícil porque involucra dos personas: madre y feto (4). Es muy importante insistir en que el diagnóstico y tratamiento del cáncer durante la gestación, requiere establecer un balance de riesgos y beneficios tanto de la madre como del bienestar fetal (1). Cuando se manejan estas lesiones, el médico necesita considerar tanto la preservación fetal, si es posible, como la potencial pérdida de la capacidad reproductiva de la paciente, como resultado del cáncer o su tratamiento (5). En relación al diagnóstico, los síntomas de la enfermedad se superponen con los síntomas propios del embarazo, el examen físico puede verse comprometido por los cambios fisiológicos de la gestación, hay dudas, limitaciones y restricciones para practicar algunos estudios de imagen, la utilidad de los marcadores tumorales disminuye, así como hay modificaciones en los valores normales de ciertas pruebas de laboratorio, lo que puede generar errores en su interpretación. Con respecto al tratamiento, con frecuencia no hay datos provenientes de grandes estudios prospectivos que avalen la seguridad de las terapias antineoplásicas, y la mayoría de las decisiones se toman sobre la base de pequeños estudios retrospectivos (1). Aunque las modalidades de tratamiento deben ser individualizados, tanto obstetras como oncólogos deben ofrecer, simultáneamente, una óptima terapia materna y resguardar el bienestar fetal. Esto hace indispensable la participación de un equipo multidisciplinario en el manejo (4, 6). En ese equipo deben participar especialistas en obstetricia y ginecología, medicina maternofetal o perinatología, cirujanos oncólogos, oncólogos médicos, neonatólogos, farmacólogos, trabajadores sociales y psicólogos. Al obstetra le corresponde un papel fundamental. Tiene la responsabilidad de detectar síntomas persistentes e investigarlos, estableciendo el diagnóstico y haciendo las referencias apropiadas. Además, le corresponde establecer el impacto que la enfermedad y su tratamiento tienen sobre la futura fertilidad de la mujer, lo cual incluye manejar opciones de preservación de fertilidad y planificación familiar. Además, constituye el enlace y debe servir para coordinar las actividades y decisiones de todos los especialistas involucrados. Finalmente, el obstetra debe constituirse en el principal apoyo para la mujer, su pareja y su familia (1). Tradicionalmente se ha descrito que los cánceres más comúnmente diagnosticados durante el embarazo son: cuello uterino, mama, melanoma, linfoma y leucemias agudas (2). Entre las malignidades ginecológicas, las más frecuentes son el cáncer cervical y el de ovario (5). En el año 2018, se reportó como las lesiones neoplásicas que con mayor frecuencia se asocian al embarazo, al melanoma, el cáncer cervical y el cáncer de mama (3). En la versión 3.2019 de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), señalan al CC como la malignidad ginecológica más frecuentemente diagnosticada en la mujer embarazada (6). El cáncer de cuello uterino o cáncer cervical (CC), es el cuarto tipo de cáncer más frecuente en las mujeres de todo el mundo y tiene la cuarta tasa de mortalidad más alta de los cánceres en las mujeres (7). Según datos de la Agencia Internacional para Investigación en Cáncer (IARC), del 2018, de la Organización Mundial de la Salud, la incidencia mundial estandarizada por edad fue de 13,1 por 100 000 mujeres y la mortalidad fue de 6,9 por 100 000 mujeres. El cáncer cervical ocupa el cuarto lugar en incidencia en la mujer, con 6,6 % de los casos, después de mama (24,2 %), colon y recto (9,5 %) y pulmón (8,4 %). También ocupa el cuarto lugar como causa de mortalidad por cáncer, con 7,46 % de los casos, después de mama (15,1 %), pulmón (13,8 % y colon y recto (8,8 %) (8, 9). En Venezuela, según datos del Registro Central de Cáncer, del Programa de Oncología del Ministerio del Poder Popular para la Salud, en el año 2014 se produjeron 3899 casos para una tasa cruda de 25,89 por 100 000 mujeres. La tasa de mortalidad para el año 2013 fue de 10,93 por 100 000 mujeres (10). Para el año 2016, se previó un crecimiento tanto para la mortalidad como la incidencia en el cáncer de cuello uterino. En este sentido, se estimó, para dicho año, alrededor de 1764 mujeres fallecidas, lo cual representa 6 decesos más por cada 100 000 mujeres en comparación al año 2013. En el caso de la incidencia, se estimó 4196 nuevos casos, es decir, 5 mujeres más que presentarían este tipo de cáncer por cada 100 000 féminas en comparación al año 2012 (11). Para 2011, Govindappagari y col. (12) habían señalado que, a nivel mundial, el CC era el segundo cáncer más frecuente en mujeres y, como suele afectar mujeres jóvenes, no es sorprendente que sea uno de los más comunes diagnosticados en asociación al embarazo. Se calcula que 1 % a 3 % de las mujeres diagnosticadas con CC están embarazadas o en periodo posparto (13, 14). En la literatura se encuentran cifras muy variadas, según se calcule el número de cáncer en embarazadas, o el número de gestantes entre las diagnosticadas con cáncer cervical. También se encuentran frecuencias estimadas en porcentaje, por 10 000 embarazadas y por 100 000 gestantes; ello dificulta cualquier comparación o generalización. Se ha estimado una incidencia de CC en el embarazo de, aproximadamente, 1 en 1200 a 1 en 10 000 embarazos (15); Morice y col. (5) señalaron, en 2012, una tasa de CC de 1 a 2 por 10 000 embarazos. La tercera parte de todos los CC ocurren durante la edad reproductiva; alrededor de 3 % son diagnosticados durante el embarazo y esos casos representan la mitad de todas las neoplasias diagnosticadas durante la gestación (15, 16). La estimación que más se observa en la literatura reporta 1,5 a 12 cánceres cervicales por 100 000 embarazos (14, 17). Goncalves y col. (16) 309 señalan una incidencia de 1 caso en 1000 a 1 en 5000 embarazos. Otros autores describen que la incidencia de CC detectado durante el embarazo o en el periodo posparto, es similar a la incidencia esperada según la edad, lo cual no sorprende considerando que la actividad sexual y la paridad son reconocidos factores de riesgo, sin embargo, el impacto de la inmunosupresión propia del embarazo, podría explicar cualquier aumento en la incidencia de cáncer cervical (15). La falta de precisión en la estimación de la tasa de CC durante la gestación se relaciona con varios factores. La mayoría de los reportes proviene de estudios retrospectivos, algunas series incluyen lesiones preinvasivas y lesiones invasivas, mientras que otras incluyen casos diagnosticados durante el embarazo y el periodo posparto. La mayoría de las lesiones cervicales asociadas al embarazo son diagnosticadas en etapas tempranas (2, 6). Hay evidencia que señala que la posibilidad de que el CC diagnosticado en la mujer embarazada se encuentre en sus etapas iniciales es tres veces mayor que entre las no embarazadas (3, 15, 16), esto es debido a que la citología y la evaluación cervical forma parte de la rutina del control prenatal (16). De hecho, varios estudios han mostrado que 76 % (entre 69 % y 83 %) de las lesiones se encuentran en estadio IB (13, 16).

Dra. Mireya González Blanco.1

Médico especialista en Obstetricia y Ginecología UCV/MCP. Directora del Programa de Especialización en Obstetricia y Ginecología de la Universidad Central de Venezuela, sede Maternidad Concepción Palacios. Directora/ Editora de la Revista de Obstetricia y Ginecología de Venezuela.

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