El desafío en el diagnóstico correcto de los linfomas T periféricos: a propósito de un caso

Los linfomas T periféricos (LTP) constituyen un grupo heterogéneo de patologías agresivas, poco frecuentes y de mal pronóstico. Pueden presentar manifestaciones clínicas, epidemiología e histología similares, por lo que el diagnóstico correcto tiene implicancias en la evolución y en el tratamiento. Se presenta un paciente con hepato-esplenomegalia, pancitopenia leve, hipercalcemia, síntomas B y ausencia de adenopatías, cuyo diagnóstico resultó un desafío. El pronóstico de los LTP es desfavorable, a excepción del Linfoma anaplásico células grandes (LACG) ALK+. El tratamiento de 1ª línea continúa siendo el CHOP, con el agregado de etopósido en algunos pacientes. Todos los LTP se beneficiarían con consolidaciones con altas dosis de quimioterapia seguidas de trasplante autólogo de células progenitoras hematopoyéticas (TAMO) en 1ª RC; en LACG ALK+ no se utiliza por los buenos resultados sin éste. El TAMO demuestra mejores resultados cuanto mayor es la respuesta a la inducción y no estaría indicado en pacientes con quimio-resistencia. Se debe considerar al paciente recaído post TAMO o refractario como candidato a trasplante alogénico de médula ósea. En algunas patologías (leucemia linfoma T del adulto y en el Linfoma Hepato-esplénico (HSTCL) podría indicarse en 1ra RC, y con el uso de regímenes condicionantes de intensidad reducida se podría ampliar el número de candidatos por su menor toxicidad.

Caso clínico

Paciente masculino de 61 años, sin antecedentes clínicos de relevancia que ingresa derivado desde Trelew al Servicio de Emergencia del Hospital Británico por astenia, adinamia y pérdida de 10 kg de peso en los últimos 2 meses. Había sido evaluado en Chubut 15 días previos a la derivación por anemia y esplenomegalia, por lo que le fueron realizados numerosos estudios, entre ellos punción biopsia de médula ósea que fue informada como normal. Al examen físico de ingreso se constata esplenomegalia no dolorosa a 4 centímetros por debajo del reborde costal, como único hallazgo significativo. No presenta adenopatías periféricas ni lesiones cutáneas. Laboratorio al ingreso: hematocrito: 33%, glóbulos blancos: 5.000/mm3 (fórmula leucocitaria conservada), plaquetas: 112.000/mm3 , LDH: 187 mg/dl (valor normal: 125-220 mg/dl), GOT: 53 mg/dl, GPT: 36 mg/dl, bilirrubina total: 2,4 mg/dl, bilirrubina directa: 1,2 mg/dl, calcio total: 12,3 mg/dl (valor normal: 8,8-10,0 mg/dl), serologías virales: HIV: no reactivo, hepatitis B y C: no reactivos, HTLV 1: no reactivo, resto de serologías virales: no reactivas. Ferritina: 2400 ng/ml, ferremia: 38 mcg/dl, TIBC: 240 mcg/dl, saturación de transferrina: 16%. Se realiza frotis de sangre periférica. Serie roja: anisocitosis leve, no se observan dacriocitos ni esquistocitos. Serie blanca: leucocitos estimados en 5.000/ mm3 , con fórmula y aspecto conservado. Plaquetas estimadas en 120.000/mm3 . Durante la internación se solicitan los siguientes estudios: • Ecografía abdominal: hígado de ecoestructura heterogénea a expensas de imágenes hipoecoicas de distribución difusa en ambos lóbulos hepáticos. Por otro lado se observan imágenes quísticas, la mayor ubicada en segmento IV, de 24 mm. Esplenomegalia heterogénea a expensas de múltiples imágenes hipoecoicas de distribución difusa. (192 mm).

  • TC de tórax abdomen y pelvis con contraste al ingreso: esplenomegalia heterogénea a expensas de múltiples imágenes hipodensas, la mayor de 90 mm de diámetro. Las mismas presentan leve realce tras la administración de contraste endovenoso. Presencia de líquido libre periesplénico. Sin evidencia de adenopatías.
  • Biopsia de médula ósea: compatible con leves cambios displásicos.
  • Citometría de flujo de médula ósea: población de linfocitos T con patrón fenotípico de células atípicas activadas de memoria periférica-efectora TCR α/β+ que representan un 18% del total celular. A la semana de su ingreso el paciente evoluciona con intolerancia digestiva, progresión de sintomatología y profundización de citopenias asociadas a empeoramiento del hepatograma con patrón colestásico, calcio total 14,1 mg/dl, hematocrito 28%, glóbulos blancos 2.300/mm3 , plaquetas 98.000/mm3 , GOT 54 mg/dl, GPT 34 mg/dl, BT 11,2 mg/dl, bilirrubina directa 8,3 mg/dl. Se indica tratamiento con calcitonina y se planifica esplenectomía diagnóstica, la cual debe postergarse por mal estado funcional del paciente que, debido a neutropenia febril sin rescates bacteriológicos, debe cumplir tratamiento antibiótico EV empírico. Se realiza RMN y colangiorresonancia: hígado aumentado de tamaño a expensas de lóbulo derecho, que alcanza la fosa iliaca homolateral. Presenta marcada alteración de la señal secundaria a múltiples imágenes nodulares que se disponen ocupando ambos lóbulos hepáticos. Aumento del tamaño del bazo que muestra marcada alteración de la señal secundaria a la presencia de múltiples formaciones nodulares sólidas con degeneración quístico-necróticas con tendencia a la coalescencia.

Se decide realizar laparoscopía exploradora y, ante la evidencia macroscópica de lesiones de fácil acceso a nivel hepático, se toman biopsias de dicho órgano, evitando la realización de la esplenectomía diagnóstica.

En estas imágenes obtenidas durante la cirugía laparoscópica puede observarse la presencia de nódulos tanto a nivel hepático (Figuras 1 y 2) como esplénico (Figura 3). Los principales diagnósticos diferenciales que se plantean en este paciente son linfoma T NOS con compromiso hepato-esplénico vs linfoma T hepato-esplénico. El informe de anatomía patológica concluye: linfoma T NOS.

El paciente inicia tratamiento quimioterápico, esquema CHOEP (ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina, etopósido y prednisona), planificándose 6 ciclos del mismo. Cumple el esquema terapéutico con buena tolerancia a las drogas y sin presentación de eventos adversos significativos. Post-6to ciclo de quimioterapia presenta por PET-TC una remisión parcial muy buena. Consolida esta respuesta con altas dosis de quimioterapia (esquema etopósido – mitoxantrona – ciclofosfamida) seguidas de trasplante autólogo de células progenitoras hematopoyéticas (TAMO).

Bullorsky L1 , Sernaque MC1 , Stemmelin G1 , Méndez J2 , Vigovich F2 , Busnelli G3 , Maurette R3 , García A4 , Fausti C4 , Gutiérrez V5 , Bruetman J5

1 Servicio de Hematología,

2 Servicio Anatomía Patológica,

3 Servicio Cirugía General,

4 Servicio Diagnóstico por Imágenes,

5 Servicio Clínica Médica, Resumen del Hospital Británico

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

http://www.sah.org.ar/revista/resumen.asp?id=1413

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