Leucocitosis con neutrofilia: más allá de la infección

• netmd
• 9 de abril de 2019
• Medicina General e Interna
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Resumen

El hallazgo de leucocitosis con neutrofilia se ha asociado clásicamente a un origen infeccioso, aunque existen muchas otras condiciones benignas o malignas que pueden producir este hallazgo en el hemograma. Se deben tener en cuenta las causas de pseudoleucocitosis como el agrupamiento de plaquetas por el anticoagulante ácido dietilenediaminotetraacético (EDTA) que se presenta también como una causa de pseutrombocitopenia, además de la pseudoleucocitosis que se presenta en las crioglobulinemias. Existen causas primarias como la neutrofilia hereditaria crónica, trastorno genético que se caracteriza por tener activado el gen del CSF3 (factor estimulante de colonias de granulocitos) produciendo proliferación de neutrófilos, así también en los neonatos con síndrome de Down se presenta un recuento aumentado de leucocitos como parte del Trastorno mieloproliferatio transitorio, que en la mayoría de veces es autolimitado. La leucocitosis con neutrofilia se presenta como un desafío para el médico, dando la imperiosa necesidad de una búsqueda meticulosa de sus causas reales, las cuales pueden ser espurias, primarias o secundarias; el clínico debe basar su aproximación diagnóstica en una adecuada historia clínica y un acucioso examen físico. En ese contexto, la presente revisión narrativa persigue como objetivo dar a conocer las diferentes causas de la leucocitosis con neutrofilia tendiente a describir una aproximación clínica para su abordaje diagnóstico.

Introducción

El hemograma es junto con el uroanálisis, la prueba de laboratorio más solicitada por el médico. Nos aporta información cualitativa y cuantitativa de las líneas hematopoyéticas mieloide y linfoide. Dicha información se reporta bajo 3 parámetros a saber: eritrograma, trombograma y leucograma. El valor del rango normal de células en el leucograma es de 4.400 a 11.000 células/µL en adultos, en los niños varía de acuerdo a la edad. La alteración más frecuente en este parámetro es la leucocitosis, que se define como: conteo de leucocitos mayor a dos desviaciones estándar sobre la media o un valor mayor a 11.000 células/µL en adultos. La leucocitosis con neutrofilia es la asociación más común de leucocitosis, y se define como: Leucocitosis con más de 11.000 células/ µL y un conteo absoluto de neutrófilos por encima de dos desviaciones estándar sobre la media o mayor a 7.700 células/ µL (1-3).

Metodología

Esta revisión narrativa se basó en una estrategia de búsqueda que se realizó en bases de datos como PubMed/ Medline, Lilacs y Redalyc, EBSCO. Se emplearon los tesauros MeSH y DeCS con las palabras clave blood count, leukocytosis, infection. Se incluyeron artículos como ensayos clínicos, revisiones sistemáticas, revisiones de tema entre los años de 1955 y 2017, de los cuales se escogieron 70 que cumplían con la calidad según las listas de chequeo CONSORT, PRISMA y STROBE de 102 artículos encontrados, resultado de la búsqueda con las palabras clave.

Para efectos de este artículo, se abordarán las causas de leucocitosis con neutrofilia y se describirá una aproximación clínica para su abordaje diagnóstico como se señala en la Figura 1.

Figura 1. Algoritmo para la aproximación diagnóstica de un paciente con Leucocitosis y neutrofilia. Fuente: Elaboración propia.

Las Pseudoleucocitosis y Neutrofilias

Agrupamiento de plaquetas

La agregación plaquetaria que resulta debido al anticoagulante ácido dietilenediaminotetraacético (EDTA), es ampliamente conocida y fue descrita inicialmente por Gowland en 1969 (4). Este fenómeno resulta de un agrupamiento de plaquetas por anticuerpos (IgG principalmente) aglutinantes de plaquetas, lo que hace que existan una condensación plaquetaria que no es detectada dentro del rango normal del volumen plaquetario (2-20 fL) en los contadores automatizados, si no como leucocitos, resultando en una pseudoleucocitosis. Su prevalencia oscila entre 0,1% y 2% en la población hospitalizada y hasta el 17% de pacientes ambulatorios. No se asocia a sexo, edad, fármacos ni otra patología; su importancia radica en el uso de exámenes y tratamientos innecesarios (4-9).

 Crioglobulinemias

La presencia de inmunoglobulinas que presentan una precipitación reversible a temperaturas menores de 37°C, usualmente asociadas a la infección por el virus de la hepatitis B, en especial las crioglobulinemias mixtas tipo II y III, las que producen recuentos falsamente elevados de leucocitos, plaquetas y eritrocitos, pueden llegar a presentarse como reacciones leucemoides (leucocitos >50.000 células/µL) tan altas con valores de hasta 255.000 células/µL. Es así que la pseudoleucocitosis puede ser la primera manifestación de crioglobulinemia (10-12).

Causas primarias

Neutrofilia hereditaria crónica

Es un trastorno genético muy raro autosómico dominante, asociado al gen CSF3, que constitutivamente activa el receptor del G-CSF (factor estimulante de colonias de granulocitos), produciendo proliferación y diferenciación de neutrófilos. Este trastorno se asocia a episodios que caracterizan a un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica como fiebre, taquicardia y disnea, además de derrame pleural y derrame pericárdico. El recuento de leucocitos puede llegar a ser elevado como mayor a 100.000 células/µL con neutrofilia en el 75% y formas inmaduras. Este es un diagnóstico de exclusión y se basará en el contexto clínico y pruebas moleculares (13).

Síndrome de Down

Los neonatos con síndrome de Down pueden presentar leucocitosis con neutrofilia, desviación a la izquierda con formas inmaduras (blastos), patología denominada trastorno mieloproliferativo transitorio (TMT), pero que es indistinguible de una Leucemia mieloide aguda; a diferencia de este último, el TMT resuelve espontáneamente sin terapia antileucémica. Su diagnóstico se hará con la exclusión de leucemia aguda mediante pruebas citogenéticas, inmunofenotípicas y moleculares (mutación de GATA-1) (14,15).

Síndromes de deficiencia de adhesión leucocitaria

Son el resultado de la falta o disfunción de moléculas de adhesión, lo que ocasiona que exista un recuento periférico de leucocitos elevados, pero con una falla en la migración hacia los tejidos. A su vez, ello resulta en una falla de la defensa del huésped e infecciones a repetición, especialmente por Staphylococcus aureus, organismos entéricos gram negativos y hongos (16,17).

Causas secundarias

El estrés

La gran mayoría de los neutrófilos están almacenados en la médula ósea, solo un pequeño porcentaje se encuentran en el plasma. Sin embargo, más de la mitad de estos se encuentran adheridos (marginados) al endotelio vascular. Ante situaciones de estrés físico o emocional como ejercicio intenso, cirugías, trauma, convulsiones, inyección de epinefrina, entre otras (18-20), se produce un aumento de catecolaminas (21) haciendo que estos neutrófilos se liberen del endotelio vascular. Ello causa una elevación modesta en el número de los mismos, lo que es apoyado por el hecho de que algunos casos de neutrofilia inducia por estrés pueden ser bloqueados por los antagonistas β-adrenérgicos como el propanolol (22). Sin embargo, la neutrofilia generada por el ejercicio no se ve afectada por estos fármacos (23), por lo cual se ha sugerido que la alteración del flujo y la mecánica de los neutrófilos alojados en los pulmones tienen un rol importante en la neutrofilia inducida por el ejercicio (24).

Infección aguda

La infección aguda es una de las principales causas no malignas de leucocitosis (18). La respuesta inflamatoria aguda aumenta la permeabilidad vascular y la migración de leucocitos desde la circulación hasta el sitio de la lesión. Además ante estados de inflamación e infección se liberan neutrófilos desde la reserva de la médula ósea, lo cual produce un aumento significativo del número de estos en la circulación sanguínea. Este proceso es generado por productos bacterianos, citoquinas y quimiocinas producidas en el sitio de la inflamación (25). Normalmente los neutrófilos tienen una vida media de 6,5 horas. Algunas citoquinas (IL-1B, TNF, IL-6, IFN-y, G-CSF, GM-CSF) y el lipopolisacárido pueden prolongar este tiempo (26), contribuyendo al desarrollo de un estado de neutrofilia. En infecciones bacterianas moderadas y severas, la neutrofilia se asocia con liberación de formas inmaduras de neutrófilos desde la medula ósea, que resulta en una desviación a la izquierda. También se encuentra la presencia de granulaciones toxicas y cuerpos de Döhle en los neutrófilos, con una mayor sensibilidad para la detección de infección bacteriana aguda (27). En este sentido, es importante que un paciente que se presenta con fiebre y neutrofilia sea evaluado para descartar las causas bacterianas más comunes de infección.