Eventos adversos en cuidados intensivos

RESUMEN

Introducción: 

La compleja combinación de procesos, tecnologías e interacciones humanas, que constituyen el moderno sistema de atención médica, puede aportar beneficios importantes a los pacientes, así como perjuicios.

Objetivo: 

Determinar la cuantía de eventos adversos ocurridos en una unidad de cuidados intensivos.

Método: 

Se trata de un estudio analítico, prospectivo y longitudinal. Se tuvo en cuenta los 551 pacientes que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”, en el periodo enero de 2013 a enero de 2014. La muestra estuvo integrada por 107 pacientes, escogidos aleatoriamente, que se ajustaban con los criterios de inclusión. Se emplearon como variables: sexo, edad, procedencia, tipo de evento adverso, estadía, prevención del evento adverso, enfermedad de base, horario, momento de la aparición del evento adverso, relación con el equipamiento, factores contribuyentes y daño e intensidad de los eventos adversos, las que fueron analizadas estadísticamente de acuerdo con el porcentaje.

Resultados: 

Del total de pacientes ingresados, 19,41 % sufrieron uno o más eventos adversos. Entre los eventos más frecuentes estuvieron la neumonía y la traqueobronquitis asociadas a la ventilación mecánica, así como la obstrucción de la vía aérea artificial, para 24 %, 21 % y 20 %, respectivamente.

Conclusiones: 

A los errores prevenibles les correspondió la mayoría de los eventos adversos identificados y su frecuencia fue mayor en los pacientes con estadía prolongada. Los factores contribuyentes estuvieron vinculados con las condiciones de gravedad, complejidad o agitación de paciente, así como a la falta de conocimiento, habilidades o competencia del personal y por déficit de recursos con insuficiente estabilidad en los insumos. Los eventos adversos causaron daños ligeros a los pacientes. Solo provocaron daños considerados como graves un bajo porcentaje. El sistema de notificación y registro de evento adverso en la atención hospitalaria, utilizado, puede ser un instrumento útil para la gestión de la información y puede contribuir al conocimiento e intervención oportuna.

Jaime Parellada Blanco1* Ángela Olga Hidalgo Sánchez2 Leticia del Rosario Cruz1 Yoel González Corrales1

1Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”. La Habana, Cuba.

2Departamento de Urgencias, Emergencias, Terapias, Trasplantes y Donaciones de Sangre. Ministerio de Salud Pública. La Habana, Cuba.

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